日本乳腺癌学会发布《乳腺癌患者指南》2019年版（十五）

日本乳腺癌学会发布

翻译 富 啸

日本乳腺癌学会的专家委员会在编纂和更新诊疗指南的同时，成立专门分会负责编纂和更新面向患者的指南，截至2021年5月《乳腺癌患者指南》公布的最新版本为2019年版。患者指南意在为患者解读乳腺的发生、检查、诊断和治疗，推行规范化治疗，同时也帮助患者理解该疾病的性质和诊疗过程，以期待每位患者有更佳的获益。日本的乳腺癌的防治方面处于国际领先地位，2010~2012年间新发乳腺癌全分期平均5年相对生存率达到76.8%，其中Ⅰ期100%，Ⅲ期78%。日本乳腺癌诊疗指南及患者指南均采用循证医学方法对临床问题进行解读和诊疗推荐，因中国患者获取权威医学常识的渠道有限，诊疗资源匮乏，我们整理并翻译日本乳腺癌患者指南仅供大家参考(该指南并非诊疗标准)，希望更多的乳腺癌患者能科学对待乳腺癌的诊治，早日脱离恐惧，康复或提高生活质量和生存时间。

声明：本文内容不得做任何商业用途。

乳腺癌的发生与诊治牵涉众多因素，以下我们按9大项64个问答的形逐一解读患者的需要掌握的常识。

Q55. 基因监测对乳腺癌的诊断和治疗是否有用?

Answer基因检测分为对癌组织的检测和对家族遗传的检测。选择药物治疗时可对单个或多个基因进行分析。根据目的选择合理的基因检测将在癌症治疗中更广泛的被运用。

解读

多基因检测

为激素受体阳性HER2阴性乳腺癌选择术后药物治疗时，是否需要抗癌剂化疗，需要参考病理学肿瘤直径、淋巴结转移、肿瘤级别、Ki67等信息，并没有明确的标准。但明确的是有几组多基因检测对治疗选择的判断有用。

使用Oncotype DX多基因检测平台可以对术后经福尔马林处理的标本进行21个基因的分析。将患者的肿瘤复发风险分为低、中、高，比如低风险者不需要抗癌剂的化疗。类似的还有CurebestTM95GC Breast(日本人基因数据)多基因检测平台，与Oncotype DX不同的是它使用微阵列方法分析，检查95个基因，将复发风险分为低和高两个档次作为是否选择抗癌剂化疗的参考。除此之外还有许多类似的多基因检测平台，各有利弊，目前数据最丰富的是Oncotype DX。

BRCA1/2基因检测

PARP抑制剂可以用于接受过化疗的BRCA基因突变阳性且HER2阴性的无法切除或复发的乳腺癌。BRCA基因检测属于伴随诊断方法，可以检测出来自父母遗传的基因突变。

肿瘤panel检测

随着基因检测技术的进步，可以同时对癌组织进行众多基因突变的检查。可以个性化检查出多彩的基因突变，不同部位肿瘤存在相同基因突变时可以使用同一种靶向药物。对癌症患者的肿瘤组织一次性检查活得信息，可以用来选择靶向药物。Panel检测一次可以检查成百上千种基因的突变。FoundationOneCDx的324个基因检测是比较成术的平台。然而，临床用药选择上也有难题，比如有相应基因突变的靶向药物，但该药物还不属于某癌种的适应症。

MSI检查试剂盒

免疫检查点抑制剂可以有条件的应用于多种癌症的治疗，其中微卫星不稳定性(MSI状态)是重要的治疗有效性预测工具。使用MSI试剂盒可以检测出某患者微卫星不稳定性的程度，检测结果为MSI-H的患者可以使用派姆单抗治疗癌症。但是乳腺癌中MSI-H的患者还不足1%。

其他基因检测

无需通过医务人员，使用互联网方式邮寄唾液、口腔粘膜等也可以进行基因检测。这些基因检测都打出了可以预测肥胖、心脏病、癌症等的广告。这些商用检测很可能精度不足，检查结果的信任性低，检查结果与疾病的关联上缺乏科学性。

Q56. 镇痛药物的种类和使用方法?

Answer用镇痛药物缓解癌痛非常重要。请与医生一起设定治疗目标。掌握定期服用药物和临时用药(对付偶发的强烈疼痛)的使用方法，同时也要处理好镇痛药物的副作用。

解读

癌痛

癌疼的原因分为四种：①肿瘤本身造成的疼痛;②肿瘤相关的疼痛(骨转移等);③肿瘤治疗相关的疼痛(放疗、化疗引起的口腔炎等);④肿瘤并发症引起的疼痛(变形性关节病)。缓解疼痛的治疗效果取决于对疼痛原因和强度的准确判断。

疼痛的表达方法

只有患者本人才能感受到疼痛，向医生准确表达自己的疼痛，医生才有可能做出合理的治疗方案。患者表达自己的疼痛时，注意以下几点。

●什么时候开始疼痛，什么时候疼痛加剧

●怎样的疼痛(酸痛、胀痛、钝痛、刺痛、刀割痛、传导痛、灼烧痛、压缩痛等)

●哪里疼痛

●疼痛对日程生活的影响有多大(无法行走、无法入睡等)

●何种情况疼痛缓解，何种情况疼痛加剧(比如坐着不痛，站起来痛)

●1日中疼痛如何变化

●疼痛之外的症状

镇痛目标

镇痛治疗的效果可能是缓解剧烈疼痛，也可能是完全不痛。镇痛治疗需要实现目标才更以后意义，按缓解程度不同可分为3个目标：①疼痛不影响睡觉;②安静时无持续疼痛;③活动时无疼痛。请与医生一起设定阵痛目标，争取达成目标。

镇痛药物

癌痛的镇痛药物有两大类，一类是非甾体消炎解热镇痛药物和对乙酰氨基酚，比如布洛芬、赛来昔布等;另一类是阿片类药物，比如曲马多、奥施康定、芬太尼等。

对乙酰氨基酚是消炎解热镇痛药物，用于轻度疼痛的治疗。常用于肿瘤之外的腰痛、头痛、发热等。

对于强烈的癌痛，需要使用阿片类药物。阿片类药物中，除了曲马多，其他均为医用麻醉药品。民间对医用麻醉药物有很多误解，比如毒品上瘾(中毒)问题。实际上，医用麻醉药品对有疼痛的患者不构成中毒，用它们缓解疼痛很有效，阿片类药物是癌痛的主要用药。

镇痛药物的使用方法

非甾体药物和对乙酰氨基酚有每日最大限量，多在餐后、睡前使用。阿片类药物无餐前餐后限制，只需要在固定时间服用。无每日使用上限，可根据疼痛和副作用平衡药物剂量。阿片类药物的制剂种类比较丰富，有长期短期，口服和贴附、直肠给药、注射等形式。这些药物从治疗效果上分为两大类，一类是定期服用的，另一类是在定期服药基础上突然出现更强烈的疼痛时使用的临时追加药物。这两类药物一起应该作为癌痛患者的常备药物。无论有无疼痛，定期药物的使用方法就是每日按时服用;定期服药期间出现的疼痛使用临时药物，追加使用临时药物时，需注意按医嘱每隔1~2小时逐次增加。癌痛患者没有必要独自忍耐疼痛。

组合定期药物和临时药物达到镇痛目标。当临时用药的使用频率增加后，需要增加定期药物的剂量;当增加阿片类药物也无法达到镇痛目标时，需要更换药物的种类，或者追加精神神经、激素等辅助药物。

透皮贴剂

透皮贴剂形式的阿片类药物可通过皮肤吸收药物，消化道症状的副作用略小于口服阿片类药物，但不容调整剂量。安全有效的使用透皮贴需要注意几点：1)选择体毛少的胸部(乳房上部)，腕部，大腿部黏贴;2)更换贴剂时每次不重复贴于同一处;3)黏贴前用干毛巾擦干皮肤上的水分和汗液;4)黏贴后用手掌使之充分接触皮肤;5)使用期内脱落的可以医用胶布固定，或者更换新的透皮贴;6)贴附期间可以洗澡，水温不能超过40℃(长期过热会增加药剂量)。

镇痛药物的副作用

非甾体消炎解热药物影响胃肠功能和肾功能，需遵医嘱使用。对乙酰氨基酚相对安全，但增加剂量可导致肝损伤。阿片类药物容易发生便秘、呕吐、嗜睡的副作用。几乎所有使用阿片类药物的患者都会发生便秘，用泻药处理。使用阿片类药物的患者可能伴有恶心、头晕、腹胀的症状。这些副作用症状容易出现在刚开始使用药物，或增加药物剂量时。可使用止吐药物预防，1~2周内症状缓解。嗜睡约在开始用药后4~5天内缓解。使用临时药物时可能嗜睡。患者无需忍耐疼痛，但需要一边使用镇痛药物一边积极处理副作用。