日本乳腺癌学会发布《乳腺癌患者指南》2019年版（十四）

日本乳腺癌学会发布

翻译 富 啸

日本乳腺癌学会的专家委员会在编纂和更新诊疗指南的同时，成立专门分会负责编纂和更新面向患者的指南，截至2021年5月《乳腺癌患者指南》公布的最新版本为2019年版。患者指南意在为患者解读乳腺的发生、检查、诊断和治疗，推行规范化治疗，同时也帮助患者理解该疾病的性质和诊疗过程，以期待每位患者有更佳的获益。日本的乳腺癌的防治方面处于国际领先地位，2010~2012年间新发乳腺癌全分期平均5年相对生存率达到76.8%，其中Ⅰ期100%，Ⅲ期78%。日本乳腺癌诊疗指南及患者指南均采用循证医学方法对临床问题进行解读和诊疗推荐，因中国患者获取权威医学常识的渠道有限，诊疗资源匮乏，我们整理并翻译日本乳腺癌患者指南仅供大家参考(该指南并非诊疗标准)，希望更多的乳腺癌患者能科学对待乳腺癌的诊治，早日脱离恐惧，康复或提高生活质量和生存时间。

声明：本文内容不得做任何商业用途。

乳腺癌的发生与诊治牵涉众多因素，以下我们按9大项64个问答的形逐一解读患者的需要掌握的常识。

Q52. 内分泌治疗需要持续多久?

Answer激素受体阳性绝经前患者术后的内分泌治疗使用抗激素药物(5年)，有时追加使用LH-RH激动剂(2~5年)。绝经后的内分泌治疗使用芳香酶抑制剂或者抗激素药物(5年)。最近的研究发现超过5年仍然有复发风险，因此推荐患者用内分泌维持治疗10年。复发转移的激素受体阳性患者，原则上只要内分泌药物有效就一直使用。

解读

绝经前和绝经后都可以用他莫昔芬治疗。LH-RH用于绝经前的乳腺癌，芳香酶抑制剂用于绝经后的乳腺癌。托瑞米芬与他莫昔芬的药物作用机制一样。

这了指的绝经：年龄超过60岁，或者45岁以上且过去1年无月经，或者双侧卵巢摘除者。不知道是否绝境的，可经血液检查测量雌激素和促卵泡激素水平后选择乳腺癌药物。

有时，对浸润性乳管癌(DCIS)患者也进行内分泌治疗。与浸润性癌不同，内分泌治疗的目的是为了减少乳房内复发和对侧乳房发癌。需考虑药物副作用等平衡厉害后选择内分泌治疗。

绝经前患者的术后内分泌治疗

术后持续他莫昔芬治疗5年，最大可降低一半的复发风险。5年后继续使用可期待进一步降低复发风险。衡量副作用后，推荐使用10年。为了抑制雌激素的产生，可注射LH-RH激动剂，1个月1次、3个月1次，有时6个月1次，维持治疗2~5年可期待其降低复发风险。如果要给绝经前的患者使用芳香酶抑制剂，应先用LH-RH抑制剂使患者绝经，之后才可以使用芳香酶抑制剂。无法使用他莫昔芬的患者可选择芳香酶抑制剂，也可以联合使用芳香酶抑制剂和LH-RH激动剂。

绝经后患者的术后内分泌治疗

为了阻止雄激素转化成雌激素，可以使用芳香酶抑制剂。阿那曲唑、来曲唑、依西美坦都是芳香酶抑制剂，3种药物效果接近。芳香酶抑制剂术后服用5年，与服用5年他莫昔芬相比，只能降低几%的复发风险。防复发的治疗，已经服用他莫昔芬2~3年的中途改为芳香酶抑制剂后累计服药5年也有效;已经服用他莫昔芬5年，再改用芳香酶抑制剂服用2~5也有效。无法忍耐芳香酶抑制剂的副作用时，可以改用他莫昔芬。关于芳香酶抑制剂的服药时间，对比5年和10年的临床试验结果，服用10年的防复发效果好于5年，但使用年数越长副作用越强。具体服药时间，请结合病理诊断评估风险度、损益的平衡来决策。

远处转移的乳腺癌

有远处转移的绝经前乳腺癌，需要同时服用他莫昔芬和LH-RH激动剂。只要有效，就不更改治疗方案。无效后，继续服用LH-RH，并追加氟维司群和CDK4/6抑制剂(帕博西尼或玻玛西林)。RH-LH激动剂和芳香酶抑制剂也可以同时使用。

有远处转移的绝经后乳腺癌，使用氟维司群或者芳香酶抑制剂。充分考虑肿瘤的生物学特征和进展程度，可以追加CDK4/6抑制剂(帕博西尼或玻玛西林)。当氟维斯群、芳香酶抑制剂无效以后，改用他莫昔芬或者醋酸甲羟孕酮。在某些条件下，有时也可以使用乙炔雌二醇治疗。

Q53. 内分泌治疗药物的副作用，预防和处理方法?

Answer副作用有潮热、生殖器官症状、关节、骨、肌肉症状。处理方法仅供参考，治疗请咨询主管医生。

解读

潮热

目前认为潮热来自因雌激素减少的体温调节失常而发生。众所周知，潮热是更年期常见症状，因内分泌治疗抑制了雌激素而发症。潮热的具体症状表现为突然性的发热、发汗，胸部、面部发红，有时伴有悸动、不安和睡眠障碍。接受内分泌治疗的患者中超过50%的人出现潮热症状，大多数为轻症，建议观察即可。

《处理方法》

主要在生活上调整，潮热频繁发作，影响工作、生活和睡眠时可用药物处理，药物不全有效。据文献报道，血清素抗抑郁药物帕罗西汀和文拉法辛，抗点先药物加巴喷丁，降血压药物可乐定可以缓解3~6成的潮热。帕罗西汀可能降低抗肿瘤内分泌药物的效果，不建议同时使用。针灸可能改善潮热。更年期女性有补充雌激素来改善更年期症状的，雌激素增加复发风险，不建议使用。芳香酶抑制剂导致潮热的发生率低于他莫昔芬，绝经后女性可将他莫昔芬改为芳香酶抑制剂。

生殖器官症状

可能出现性器官出血、阴道分泌物增加、引导干燥、阴道炎的症状。使用5年他莫昔芬，使子宫内膜癌的风险增加2~3倍。即通常每800人出现1名子宫内膜癌的风险，上升为每800人出现2~3人的子宫内膜癌，发生频率仍然很低。用他莫昔芬预防乳腺癌复发的获益仍然远远大于子宫内膜癌风险的损失。

《处理方法》

并没有证据显示服用他莫昔芬期间监测子宫可以更早发现子宫内膜癌，不需要过于频繁的检查子宫。尚无证据表明绝经前女性服用他莫昔芬增加子宫内膜癌风险。如果发生不规律出血，或者阴道分泌物有血，请尽早就诊妇科。

对血液的影响

虽然他莫昔芬和醋酸甲羟孕酮容易促进血液凝固，导致下肢静脉血栓，肺动脉栓塞的却特别罕见。原则上，有静脉血栓病史的患者应避免使用他莫昔芬和醋酸甲羟孕酮。

关节、骨和肌肉症状

雌激素本有益于骨保持健康状态。因为芳香酶抑制剂和LH-RH激动剂会降低体内雌激素水平，引起骨密度下降，更容易发生骨折。芳香酶抑制剂还可能引起关节僵硬和关节疼痛的症状，多数随时间推移自然缓解，不能缓解或无法忍受的可以使用镇痛药物处理。因副作用无法继续用药的，可以尝试共患为其他品牌的芳香酶抑制剂，或者改用他莫昔芬。他莫昔芬对骨有保护作用，骨可以变得更强壮。

《处理方法》

口服芳香酶抑制剂或者其他抗肿瘤药物时，建议每年检查一次骨密度。经常食用富含钙和维生素D的食品，以及运动能使骨变得强壮。骨密度降低，预防骨折可以口服双磷酸盐药物或者注射地诺单抗，或者将防复发药物改为他莫昔芬。

精神、神经症状

内分泌治疗可能导致头痛、情绪低落、焦躁不安、对食物无意欲、睡眠不佳等症状。可以处方安眠药、稳定情绪的药物。心理辅导也可能有效。关于他莫昔芬与发生抑郁症的关系，有些研究显示相关，有些研究显示不相关，尚无确切结论。目前尚无除他莫昔芬之外其他内分泌治疗药物与抑郁症相关的医学报道。心理症状需要留意。

Q54. 乳腺癌药物治疗期间，如何接受齿科治疗?

Answer癌症的药物治疗期间经常发生口腔症状。化疗导致感染时可能出现牙周炎、进而出现发热。癌症治疗期间注意口腔护理，有助于预防和控制牙周炎、口腔炎、腭骨坏死、误咽性肺炎。良好的口腔状态有利于完成抗肿瘤治疗，对预后有利。

解读

抗癌剂化疗

抗癌剂高频率导致中性粒细胞减少，抗感染的抵抗力下降，易发热。不合适的假牙、龋齿、口腔念珠菌感染都是化疗后易发口腔症状的风险因素，建议在化疗前进行口腔护理，解决这些口腔问题后接受化疗，可降低感染率，对抗肿瘤治疗有利，也可减少因口腔症状导致的误咽性肺炎的发生率。

骨吸收抑制剂

乳腺癌骨转移后食用的双磷酸盐、地诺单抗可有效抑制疼痛、骨折等骨关联不良反应的发生。癌症的骨转移患者经常使用骨吸收抑制剂，也称骨修饰剂。这些药剂可能造成腭骨坏死(发生频率很低)，一旦发生将长期化，影响生活质量。龋齿、不合适的假牙和拔牙是腭骨坏死的风险因素，建议在使用骨吸收抑制剂前处理好这些口腔问题。

内分泌药物

与抗癌剂不同，内分泌治疗药物几乎不会导致中性粒细胞减少。但绝经后女性长期接受内分泌治疗可导致骨密度下降，骨质酥松。双磷酸盐和地诺单抗用于骨质酥松的治疗，建议使用他们之前接受口腔护理。