日本乳腺癌学会发布《乳腺癌患者指南》2019年版（十二）

日本乳腺癌学会发布

翻译 富 啸

日本乳腺癌学会的专家委员会在编纂和更新诊疗指南的同时，成立专门分会负责编纂和更新面向患者的指南，截至2021年5月《乳腺癌患者指南》公布的最新版本为2019年版。患者指南意在为患者解读乳腺的发生、检查、诊断和治疗，推行规范化治疗，同时也帮助患者理解该疾病的性质和诊疗过程，以期待每位患者有更佳的获益。日本的乳腺癌的防治方面处于国际领先地位，2010~2012年间新发乳腺癌全分期平均5年相对生存率达到76.8%，其中Ⅰ期100%，Ⅲ期78%。日本乳腺癌诊疗指南及患者指南均采用循证医学方法对临床问题进行解读和诊疗推荐，因中国患者获取权威医学常识的渠道有限，诊疗资源匮乏，我们整理并翻译日本乳腺癌患者指南仅供大家参考(该指南并非诊疗标准)，希望更多的乳腺癌患者能科学对待乳腺癌的诊治，早日脱离恐惧，康复或提高生活质量和生存时间。

声明：本文内容不得做任何商业用途。

乳腺癌的发生与诊治牵涉众多因素，以下我们按9大项64个问答的形逐一解读患者的需要掌握的常识。

Q46. 为什么化疗(抗癌剂)?

Answer目的1：术前术后的化疗是为了降低复发率与死亡率。目的2：有远处转移的化疗是为了延长生存时间，缓解症状和提高生活质量。

解读

化疗的目的

可根据乳腺癌的扩散程度选择三种化疗，①手术前化疗;②手术后化疗;③有远处转移的化疗。术前化疗的信息请参考Q20。

非浸润的乳腺癌肿瘤局限于乳管内，用手术和放疗的方法可以使绝大多数患者治愈。而浸润性乳腺癌有很大的不同，发现它们时癌细胞可能已经通过血液、淋巴液转移了。手术时看不到微小转移，经过数月甚或数年后复发。术后化疗的目的就是为了减少这些微小转移。已经发生了复发转移的乳腺癌，很难根除身体的癌细胞，用抗癌剂控制肿瘤的发展从而延长生存时间，改善症状。

抗癌剂也会影响身体中的正常细胞，可能出现脱毛、呕吐、白细胞减少等多种症状。不同抗癌剂发生副作用的频率，种类有所不同，症状的程度也因人而异。选择化疗是，先明确治疗目的，根据个体的情况考虑副作用的平衡才能使患者获益。

术后化疗的选择方法

术后化疗可以降低复发率和死亡率。根据临床研究的明确证据，术后辅助化疗的药物不使用一种，使用几种抗癌剂组合。包含蒽环类抗癌剂的AC方案(阿霉素+环磷酰胺)和FEC方案(氟尿嘧啶+表柔比星+环磷酰胺)是被证明可有效抑制复发的标准治疗之一，在此基础上追加紫杉类药物(紫杉醇或多西他赛)还能提高疗效。临床上也常使用TC方案(多西他赛+环磷酰胺)。

是否需要实施术后化疗，取决于肿瘤的性质和复发风险度。绝大所属HER2阳性和三阴乳腺癌需要术后辅助化疗。而激素受体阳性的乳腺癌对抗癌剂的反应性低疗效差，主要使用内分泌药物治疗，表1、2中记载了是否需要追加化疗的风险因素。

有远处转移的化疗方案选择

发生肺、肝、骨转移的乳腺癌不是肺癌、肝癌、骨癌，是乳腺癌的肺转移、肝转移。需要使用对乳腺癌有效的抗癌剂化疗，而不是对肺癌、肝癌有效的药物。通过抗癌剂的化疗抑制肿瘤增殖，可以延长生存时间。随着癌症的全身扩散，患者可能出现疼痛、咳嗽、呼吸困难、食欲下降、全身疲倦等多种多样的症状。化疗有效后，肿瘤缩小，症状减轻，随之生活质量得到改善。远处转移的化疗基本使用1种抗癌剂，尽可能控制副作用。当病情进展或副作用严重时，更换其他抗癌剂继续化疗，或者停止化疗。病情进展迅速，或者发现有威胁生命的转移病灶时，需要一起使用多种抗癌剂化疗才更有效。有HER2阳性的乳腺癌需要使用抗HER2药物与抗癌剂联合使用。

骨转移的，可以用唑来膦酸或地诺单抗与抗癌剂一起使用。这样可以减少疼痛和骨折的发生率，拖延症状的发展。

患者也可以参加新药、新治疗方法的临床试验。

抗癌剂的给药方法

抗癌剂有口服和注射两种给药方式。注射均采用静脉注射方法。术前术后的注射次数总计在4~30次，有远处转移的乳腺癌注射次数更多。从手腕部静脉点滴化疗多次以后，血管受损，难以入针。蒽环类药物和表柔比星更容易引发血管炎，导致血管硬化、堵塞、疼痛，更容易发生漏液，很危险。在上臂处迈入PICC导管，或者在胸前安装port(化疗港)，方便多次注射，降低因注射的不良反应率。通过小手术可以安装。Port使多次注射简单，生活方便，不会发生血管炎，降低漏液几率。也可以通过这个静脉入口注射显影剂、抽血。安装port时可能碰到动脉血管而出血，损伤肺。手臂的PICC导管和胸部port长期时候后都有感染的几率，需要长期坚持维护。当发生感染时，得当处理，也可以更换。

Q47. 如何使用化疗抗癌剂和靶向药物?

Answer术前术后的药物治疗，推荐使用固定的组合和剂量的抗癌剂和靶向药物。但是有远处转移的乳腺癌治疗目的是延长生存时间和缓解症状，需要考虑身体的承受能力，可以灵活调整药物的剂量和给药间隔。

解读

术前术后的化疗、靶向药物治疗的目的

术前术后的药物治疗作为手术的辅助，杀灭手术无法切除的微小癌细胞，其治疗目的是根治乳腺癌。向不同患者推荐的药物治疗方案基于大量临床研究的科学依据，药物方案的选择取决于癌的类型和进展程度。每种药物都有规定的给药剂量和给药间隔时间，术前术后的药物治疗应尽量使用充足剂量，避免减量给药。延长间隔时间，减少剂量都会降低根治效果。

复发、转移时的化疗、靶向药物治疗目的

对发生了远处转移、复发的乳腺癌使用药物治疗，并不是根治性目的，而是以延长生存期、改善生活质量为主要治疗目的。当药物副作用强烈时，可减量给药，减量后副作用仍然强烈的，需暂停给药治疗，或者评估症状后更换其他药物。使用抗癌剂、靶向药物治疗复发、转移的患者时，需要随时考虑疗效与副作用的平衡，与术前术后的药物治疗完全是两种状态。

Q48. 化疗、靶向药物的副作用及如何预防?

Answer化疗的抗癌剂和靶向药物的副作用各异，其中有的副作用可以预防，有的无法预防。副作用的形式和程度也因人而异，出现副作用后必须联系医生评估、治疗。

解读

抗癌剂的主要常见副作用是恶心、呕吐、脱毛、白细胞减少。增殖旺盛的正常细胞与癌细胞(具有增殖旺盛的特性)一起被抗癌剂攻击而引发这些副作用，消化管粘膜细胞、毛根细胞、骨髓血细胞都是增殖旺盛的正常细胞。请注意，副作用并不是化疗是否有效的晴雨表，没有副作用发生不等于没有抗肿瘤效果。不同化疗药物的常见副作用不同，比如紫杉醇制剂含有大量的酒精，注射后不能驾驶。

恶心、呕吐

恶心、呕吐因涉及呕吐的胃肠粘膜和大脑部分受到刺激而发生。使用抗癌药物后 24 小时内立即出现的急性呕吐称为急性呕吐，24 小时至 1 周之间发生的为延迟性呕吐，因经历过化疗后的强烈呕吐而在下次化疗开始前发生的呕吐叫做预期性呕吐。

并不是所有的抗癌剂都导致呕吐，不同药物造成呕吐的风险程度有所不同。使用止吐药处理不同程度的呕吐非常重要。成呕吐几率较高的药物铂类、阿霉素、表柔比星、环磷酰胺等，需要在化疗点滴前预防性使用止吐药物。对付化疗结束回家后发生的呕吐，医生可事先处方NK₁受体拮抗剂(阿瑞匹坦)、5HT₃受体拮抗剂(*司琼)、奥氮平、糖皮质激素。根据症状也可以追加使用其他精神类药物。

中性粒细胞减少、贫血、出血

抗癌剂影响骨髓造血，可能导致中性粒细胞、红细胞、血小板中的一项或者多项下降，这种现象称为“骨髓抑制”。白细胞中的中性粒细胞发挥着和病原体斗争的作用，中性粒细胞减少可能引起肺炎等感染症状。没有伴随发热的中性粒细胞减少并不要紧，不需要担心。但伴随有发热时，合理使用抗生素基本都能解决问题。使用抗癌剂后白细胞下降，有人担心免疫力下降，特意寻找代替疗法增加免疫力。实际上没有必要，抗癌剂导致的中性粒细胞减少会在2周内经历最低值，约3周时自然恢复。在白细胞降低期间，只需要更注意个人卫生。当发生伴有高热的中性粒细胞减少时，需要注射粒细胞集落因子(G-CSF)等治疗。当发现某患者每次化疗后都发生较严重的中性粒细胞减少时，可预防性注射G-CSF等。遇有发热请就医处理。

贫血和血小板减少更容易导致出血，严重的出血需要输血处理。

以上是抗癌剂导致的常见副作用。实际上，乳腺癌使用的靶向药物、配合内分泌药物的CDK4/6抑制剂也会导致骨髓抑制。比如开始口服药物后，中性粒细胞绝对值逐渐下降。通常在开始服药2周后见检查血液指标，若无大碍，可继续服药。口服药物最多连续服用21天，休息1周后再继续服用。当发现中性粒细胞一直没有得到恢复时，需要停药至恢复。遗传性乳腺癌使用的PARP抑制剂还可能导致贫血，根据需要进行药物减量、停药、输血等处理。

脱毛

产生毛发的细胞增殖活跃，容易受到抗癌剂的影响。脱毛发生于开始治疗后的2~3周。除了头发，眉毛和体毛都可能脱落。化疗前剪成短发比较好。目前还没有防止脱毛的治疗方法，可采用假发、戴帽子的方法处理。抗癌剂治疗结束后，毛发会再生，需要数月时间才能变得浓密，偶有无法再生毛发的。再生毛发的质地与化疗前可能不同。

心毒性

不少抗肿瘤药物都有心毒性，抗癌剂中可频繁发生吸毒性的药物是蒽环类药物(多柔比星、表柔比星)，患者可能出现心慌、呼吸不畅、浮肿等症状。给予与抗癌剂的剂量越大发生心毒性的几率越多。靶向药物曲妥珠单抗发生心毒性症状的几率在每100人中2~4人。当发生心慌、呼吸不畅时请尽早就医。

神经损伤

紫杉烷类(紫杉醇、多西他赛)药物具有较强的神经毒性，可能引起手脚发麻、感觉异常、疼痛等症状。使用该类药物的次数越多，越容易发生症状，出现的症状也会变得更剧烈。症状剧烈时，需要停药。对该类化疗引起的周围神经病很难治疗，某些药物只对部分人有效。对于手脚麻木，有的人约在半年就习惯了，有的人持续时间很长。出现这些症状的患者持筷子和菜刀的能力下降，走路容易摔倒，对热水感觉迟钝，需要注意在生活中避免受伤。

关节、肌肉症状

紫杉烷类药物可能引起关节、肌肉疼痛。绝大多数为一过性的，1周内缓解。发生时可用消炎镇痛药物处理。

浮肿

多次给予多西他赛治疗后可能出现手足、面部浮肿。可用糖皮质激素预防，用利尿剂治疗浮肿。急性水肿需要寻求医生的帮助。

过敏

任何药物都可能导致过敏，注射紫杉醇时需要特别注意。过敏可在点滴开始后立刻发生。

手足综合征

氟尿嘧啶类药物(5FU、卡培他滨、S-1)易导致手足综合征。手掌、脚掌感觉刺痛或感觉迟钝、浮肿、发红、发诊、皮肤干燥、瘙痒、变色都是手足综合征的症状。症状轻微时用保湿膏、外用激素可以缓解，发生中度以上症状时需要减少抗癌剂的剂量或停药。

口腔炎

抗癌剂和靶向药物均有可能伤害口腔粘膜细胞，出现口腔炎症。建议在使用抗癌药物前就开始护理口腔，取出牙结石，修复龋齿。用药时注意保持口腔清洁，发生口腔炎症后为了预防感染，更应该勤刷牙、漱口。

腹泻

抗癌剂伤害肠粘膜而引起腹泻。靶向药物拉帕替尼和Abemaciclib(CDK4/6抑制剂)也容易导致腹泻。发生腹泻时不要自行判断忍耐，需要药物止泻。止泻药物治疗腹泻多数情况有效，而且要注意补水。多次腹泻后容易脱水，电解质紊乱，需要点滴补液。

疲乏

使用抗癌剂后的数日可能感觉疲乏，有时症状超过1周。疲乏时不要勉强活动，静养即可。

血管炎

蒽环类药物，长春瑞滨容易导致血管炎、血管疼痛。用药当日注意保暖，次日凉爽有助于降低血管炎的发生率。此外，无论何种抗癌剂，注射时发生漏液也可导致皮肤灼伤、溃烂，和血管炎。注射时入针部位疼痛，鼓包需立刻请护士来处理，激素药物可以缓解症状。需要多次化疗的，使用PICC导管或者输液港几乎不存在漏液风险。

手指异常

抗癌剂可导致手指变黑、指甲粗糙容易折断。注意不要向往常一样抓取重物，过于用力。皮肤脱落，指甲断裂的需要就医处理。

味觉障碍

味觉发苦，进食时感觉在吃金属，味觉过于敏感或迟钝都是抗癌药物导致的味觉异常症状。此时需要含锌药物治疗。

肝功能损伤

肝功能异常时往往无自知症状，通过血液检查发现ALT、AST、ALP、胆红素上升。这些都是肝细胞受到损伤后发生的指标异常。损伤程度严重时，需要给抗癌药物减量或停药。

输液反应

首次使用曲妥珠单抗、帕妥珠单抗时容易发生发热、发冷的症状，这是输液反应。非甾体消炎药物可以缓解症状。给药过程中、给药后24小时内均可能发生输液反应。

不孕

抗癌剂可伤害卵巢，导致绝经。导致绝经的放胜率因开始治疗的年龄、使用的化疗药物而各异。开始治疗时年龄>40随时发生率较高。40岁以上者一旦发生绝经，很可能是永久性的。有生育意愿者请于治疗前与医生沟通。

高血压

贝伐单抗可导致高血压。发生高血压时通常无自知症状，建议使用贝伐单抗的患者定期测量血压，持续治疗需要降压药物处理。

粘膜出血

使用贝伐单抗抗癌，有时牙龈、鼻腔出血。通常症状较轻，可自然止血或压迫止血，无需特别处理。

皮疹

口服拉帕提尼容易发生皮疹。出现大面积皮疹或局部恶化时，需就医处理，并停止服用药物。

间质性肺炎

间质性肺炎是使用药物过程中出现的药物性肺损伤，相关的药物种类很多。呼吸不畅、气短、呼吸苦难、干咳都是其症状。怀疑发生间质性肺炎时，停止该药。

止吐药物(5HT₃抑制剂)的副作用-便秘

为了缓解抗癌剂的呕吐，多有使用止吐药物预防和缓解呕吐的，5HT₃抑制剂容易导致便秘。医生可处方泻药处理。