日本乳腺癌学会发布《乳腺癌患者指南》2019年版（十一）

《乳腺癌患者指南》2019年版

日本乳腺癌学会发布

翻译 富 啸

日本乳腺癌学会的专家委员会在编纂和更新诊疗指南的同时，成立专门分会负责编纂和更新面向患者的指南，截至2021年5月《乳腺癌患者指南》公布的最新版本为2019年版。患者指南意在为患者解读乳腺的发生、检查、诊断和治疗，推行规范化治疗，同时也帮助患者理解该疾病的性质和诊疗过程，以期待每位患者有更佳的获益。日本的乳腺癌的防治方面处于国际领先地位，2010~2012年间新发乳腺癌全分期平均5年相对生存率达到76.8%，其中Ⅰ期100%，Ⅲ期78%。日本乳腺癌诊疗指南及患者指南均采用循证医学方法对临床问题进行解读和诊疗推荐，因中国患者获取权威医学常识的渠道有限，诊疗资源匮乏，我们整理并翻译日本乳腺癌患者指南仅供大家参考(该指南并非诊疗标准)，希望更多的乳腺癌患者能科学对待乳腺癌的诊治，早日脱离恐惧，康复或提高生活质量和生存时间。

声明：本文内容不得做任何商业用途。

乳腺癌的发生与诊治牵涉众多因素，以下我们按9大项64个问答的形逐一解读患者的需要掌握的常识。

Q41. 复发转移如何治疗?

Answer局部复发

和远处转移复发有很大的区别，局部复发可再进行手术切除额，根据需要实施放化疗来进一步预防复发。远处转移复发的就不再将治愈作为治疗目的了，控制肿瘤发展，缓解症状提高生活治疗，争取与癌长期共存。

解读

局部复发的治疗

无远处转移的局部复发以治愈为目标。保乳手术后，包括乳房再建的，乳房内局部复发进行全乳房切除。胸壁皮肤、淋巴结复发的，首先由外科评估是否可切除，不能切除的选择放疗，但是之前照射过的部位很可能无法再接受放疗。尽可能切除治疗，不能切除的采用药物和放射线治疗。手术后仍可使用放化疗预防再次复发。

远处转移的治疗

1) 治疗策略

发生远处转移的乳腺癌，影像检查可以观察病灶，但无法观察到微小癌细胞。目前的治疗方法很难根除微小癌细胞。手术切除转移病灶，仍然无法清除微小癌细胞，而且手术本身给患者造成的负担较重，通常这种情况不进行手术治疗。也有例外，比如肺上仅有一个病灶时，不知道是乳腺癌转移还是原发肺癌，需要将肺肿瘤切除;肝脏发现病灶的，活检才能知道是乳腺癌肝转移还是原发肝癌。还有经过药物治疗，疗效很好肿瘤范围缩小的，可能会再进行手术和放疗。

发生远处转移的乳腺癌，需要对全身进行治疗，以药物治疗为主。对乳腺癌有效的药物比较多，一边治疗控制一边观察肿瘤，保持较好的生活质量，可以与癌共存。和高血压、糖尿病的治疗策略一样，转移的乳腺癌采用长期控制共存的策略。复发转移的乳腺癌患者中像这样长期控制肿瘤保持较好状态的非常多。

2) 治疗复发的药物和使用方法

药物和方案组合有很多，一种方案有效就继续维持，无效了就换方案。选择治疗方法时主要考虑获益和损失的平衡。治疗方法根据癌细胞的性质(激素受体、HER2)、身体状况(绝经、脏器功能)、患者的愿望来做决策。保持较好的生活质量非常重要。下图描绘了选择药物时的梗概。HER2阳性的患者主要用曲妥珠单抗、帕妥珠单抗治疗;激素受体阳性的患者以内分泌药物为主;三阴乳腺癌以化疗为主;BRCA1/2基因突变的可以使用PARP抑制剂，等等。先用和种药物，取决于肿瘤的发展速度。

3) 疗效评估

评估的手段为定期反复的影像检查，CT、MRI、X光测量肿瘤的大小。按照不同时间节点的影像所见对比肿瘤的大小变化，可以评估药物、放疗的治疗效果。评估时，肿瘤标志物作为影像检查的补充。

治疗开始后，每2~6个月影像检查一次，对比同一病灶的变化。当病灶缩小或者无变化时维持原治疗方案，当病灶显著增大时停止原方案，更换新的治疗方案。疗效评估以影像检查的结果为主，肿瘤标志物的前后变化只能作为影像的辅助。骨转移、胸膜转移和腹膜转移的影像评估非常苦难，此时用肿瘤标志物和患者的症状是否改善来评估治疗是否有效。用PET发现复发和转移比较有效，用以评估疗效时不确定因素较多。是否使用PET评估，只能凭借主治医生的经验来判断。

4) 多学科治疗

除了药物治疗，也可以采纳其他方法抗肿瘤，可以结合其他学科的专业共同帮助患者。乳腺癌和癌症治疗本身会给患者带来各种各样的症状，缓解这些症状的治疗方法叫做姑息治疗(缓和治疗)。过去人们误会姑息治疗只用于癌症的终末期，姑息治疗是帮助患者缓解症状，维持状态的方法，在被诊断为癌症时就可以开始介入。姑息治疗方面有专门的医生，需要时可以寻求姑息治疗团队的帮助。

Q42. 确诊复发转移时如何调整心态?

Answer需要与医务人员，特别是自己的主管医生建立密切的联系，了解自己的身体状态和心理状态。

解读

确诊复发、转移时的心理状态

确诊复发、转移时对心理的打击程度高于第一次确诊癌症时，患者们的反应也是形色各异的。这种强烈打击可能来自复发转移的现实与死亡的联系更紧密。被告知乳腺癌转移的患者中有35%经历过适应障碍(轻度抑郁)，7%出现严重抑郁，生活苦闷。

此时，很多被告知复发或转移的患者将最初的治疗时积攒下来的的愤怒或悲伤汇集在一起，对可能的疼痛感到焦虑，手足无措，对死亡充满恐惧，更加依赖他人，经历各种心理反应。比如更加意识到死亡，焦虑和恐惧在心理占主导地位，开始怀疑生存的意义，痛苦并且悲伤。然而，您并不是唯一有这种经历和感觉的患者，而且你也不是一个人在孤军奋战。

与医生交流的方法

门诊时间有限，最好事先做功课，事先整理好想问的问题，问题不限于1个。与医生交流时，主要询问2个要点，1)现在的状态，2)治疗方法。询问治疗方法时请注意短期疗效与长期疗效，以及副作用的平衡。

心理调整的方法

复发转移后，每次身体出现症状，以及打听来的信息都可以能带来不安与恐惧，患者很可能经历多重的复杂心理。四个方面的努力可以使心情平静下来，正确的知识、带瘤生存的方法、社会支持、放松方法。具体如下：

1) 不要一厢情愿的认为“癌=死亡”。癌症治疗的方法日新月异。

2) 向您信赖的人倾诉真实的心情。参与社交，患者聚会。怀着感恩的心，积极感受周围人们的帮助，有意识提高控制自己情绪的能力。

3) 主动寻求放松的方法，比如听音乐。

4) 咨询心理专家。这个举动，不是您精神软弱，而是对抗癌症的明智之选。

患者很难从心理上完全打消对死亡的恐惧，那么就怀着这份不安把眼前的生活处理好。为自己设定可以事先的小目标，一件件完成，这个过程可以减轻焦虑。抗肿瘤治疗是长期的日常生活，没必要自己一个人焦虑，一个人努力，把自己的病情、心情传递给亲友，获得他们的理解和帮助。当焦虑、抑郁严重时请寻求精神科医生的帮助。

Q43. 局部复发(残存乳房内、胸壁、周围淋巴结)该如何治疗?

Answer局部复发指手术侧乳房内、胸壁、周围淋巴结的复发。对于无远处转移的局部复发，需要进一步对再复发进行预防，参考第一次术后的药物治疗，结合手术、放疗来治疗。

解读

残存乳房内复发与治疗

残存乳房内复发指经保乳手术摘出肿瘤后，残留的乳房内再次发生癌症的情况。保乳手术后，为了根除乳房内肉眼不可视的残留癌细胞，需要放射线治疗。即使如此，仍然有复发的情况发生，复发的肿瘤可能是第一次治疗后的肿瘤复燃，也可能是新发生的肿瘤，无论哪种情况都不影响治疗方法，都当作局部复发治疗。复发可能通过随访复查发现，也可能生长出肿块而被察觉。复发后，仍然需要借助影像诊断来查明肿瘤的扩展情况后再考虑手术。复发后的手术治疗，推荐全乳房切除。复发的肿瘤小、病灶局限、第一次治疗到复发的时间间隔长、患者有美观需求、患者不愿意接受全乳房切除的，可以考虑再次行保乳手术。除第一次手术后没有经过放疗的复发概率高之外，目前还不知道什么样的患者更容易复发。复发间隔时间短，皮肤发红的复发说明肿瘤恶性都高，进展速度快，癌细胞扩散到全身的可能性大。此时需要先进行药物治疗，治疗有效后再手术和放疗。

全乳房切除术后的胸壁复发与治疗

前乳房切除术后肿瘤可能在胸壁和周围皮肤复发。可出现肿块、湿疹样、虫咬样症状。治疗前也需要查明全身型复发，还是局部复发，治疗方法不同。

1) 全身性复发

伴随有肝脏、肺等复发的胸壁复发，比起胸壁，肿瘤对肝脏、肺的危害更大。此时须优先考虑内分泌、靶向、抗癌剂等药物治疗方法。无论药物治疗是否缩小了肝、肺转移灶，当胸壁复发的肿瘤出血、感染风险大时，为了预防可先行切除胸壁肿瘤。经药物治疗后肝、肺、胸壁的肿瘤出现缩小的，继续维持全身性药物治疗。如果之前没有接受过放疗，可以配合放疗。经过药物治疗，复发的肿瘤仍然在继续恶化时，为了预防胸壁病灶的出血和感染，且没有其他有效的治疗方法时，可手术切除胸壁肿瘤。但不太推荐这么做。无论如何，需要综合考虑患者的体力和肿瘤扩散情况来选择治疗方法。

2) 无全身性复发

无其他转移，只有胸壁及周围转移的，根据复发间隔时间选择治疗方法。复发间隔时间长的，癌细胞的恶性度不高，推荐积极的治疗方法。此时肿瘤扩散范围小的，优先考虑手术，说术后放疗(之前同区域接受过放疗的，不可再放疗)。手术、放疗后为了控制再复发，建议接受化疗或内分泌药物治疗。注意，内分泌药物的使用时间和是否需要化疗的问题，请与专科医生商量决定。

复发间隔时间短(指2年以内)，像炎症性乳腺癌一样大范围的胸壁皮肤发红的，癌细胞的恶性都高、进展迅速，癌细胞已经扩散到全身的可能性大。此时优先选择抗癌剂化疗、内分泌治疗、靶向治疗等全身性治疗，治疗效果好时再考虑手术和放疗。

淋巴结复发和治疗

即使第一次手术时经过了前哨淋巴结和腋窝淋巴结清扫，也偶有腋窝下淋巴结复发的情况。目前认为淋巴结复发来自第一次手术未切除的隐匿肿瘤增殖长大。此时，如果没有肝、肺等其他位置的复发，优先考虑手术切除复发的淋巴结。但是，当发现同时有远处转移，以及腋窝之外的淋巴结复发时，疾病已经不是局部复发，需要优先行化疗、内分泌治疗、靶向治疗等全身性药物治疗。当发现诸如锁骨上窝和胸骨周围淋巴结复发时，也先行全身性药物治疗，然后再考虑放疗(之前放疗过的部位不可再放疗)。

Q44. 骨转移是怎么回事?

Answer骨是乳腺癌

发生转移最多的部位。可发生疼痛、骨折、骨髓麻痹等症状。针对骨转移病灶有很多种治疗方法，其治疗目的是为了提高生活质量，而不是治愈骨转移。

解读

骨转移

乳腺癌发生转移时，约有30%的患者首先发生骨转移。骨转移的发生机制不明，目前推测通过血流发生。乳腺癌术后超过10年也有发生骨转移的。发生骨转移时，较多的部位有脊柱的腰椎、胸椎和颈椎，还有盆骨、肋骨、头骨、肱骨和大腿骨。乳腺癌很少发生肘部以下、膝盖以下的骨转移。

骨转移的症状

1) 疼痛

通常，疼痛应转移部位而生。腰椎→腰痛;胸椎→背痛;大腿骨→大腿或股骨头关节痛、骨盆→腰痛，桡骨→上肢痛。其他疾病也可能造成上述部位疼痛，如果疼痛持续数日，需就医检查。

2) 骨折

负担体重的骨硬度和韧性变弱后可能发生骨折。骨折的疼痛是剧痛。腰椎和胸椎承担支撑整个身体的体重，可能发生压缩性骨折;大腿骨骨折时无法站立。

3) 脊髓压迫

发生脊柱转移的可能出现脊髓神经被压迫，手足发麻。发生脊髓压迫后需要紧急治疗，否则症状将无法恢复。

4) 高钙血症

乳腺癌的骨转移可发生骨中钙被溶解的现象，此时血液中的钙浓度升高。高血钙时口干、胃胀、尿量增加、腹部胀痛、便秘。拖延治疗可能发生强烈的脱水，肾功能损伤。

骨转移的检查

1) 骨扫描

怀疑骨转移时用来确诊的影像诊断方法之一。骨扫描可对全身骨检查，可以发现较小的转移病灶，也容易发现骨折等良性病变，鉴别诊断时需特别注意。

2) PET、PET-CT

与骨扫描一样，也可以对全身骨检查。除了骨转移，PET、PET-CT也可以检查出身体其他部位的病灶。对某些骨转移的类型，PET比骨扫描的诊断能力强。

3) 骨X光、CT

骨转移发生到一定程度，出现明显的溶骨性病变或者成骨性病变时，X光和CT可以检查出来。也就是说，发现骨转移比其他影像检查更晚。乳腺癌多数为溶骨性转移，少见成骨性转移。除了诊断骨转移，X光和CT对骨折风险的评估很有用。

4) 核磁共振(MRI)

核磁共振对诊断骨转移和了解骨转移的范围有用。脊柱转移的，MRI可以评估有无脊髓压迫。但是MRI无法一次性检查全身的骨。

5) 血液检查

血清中钙的浓度超过正常范围升高时诊断为高钙血症。发生骨转移后，骨中的胶原被溶解流入血液，1CTP是一个骨代谢标志物，骨转移时该标志物升高。骨转移后有时血液中的碱性磷酸酶(ALP)升高。

骨转移的治疗

1) 无强烈疼痛，无骨折风险的治疗

用于乳腺癌的抗癌剂、内分泌药物、靶向药物均是全身性治疗的药物。承载体重的脊柱骨发现明确转移的，用骨修饰剂(唑来膦酸和地诺单抗等)可以延长骨折、疼痛到来的时间，减少生存期内发生骨折和疼痛的频率。肋骨、头盖骨等非承重骨的转移，可以不使用骨修饰剂。注射骨修饰剂后可能发生一过性的低烧、关节疼痛等轻度的副作用，极小概率发生腭骨坏死。注意保持口腔清洁。地诺单抗更容易引起低钙血症，使用时建议同时口服钙和维生素D。

2) 有强烈疼痛，有骨折风险的治疗

对骨转移，除了前项治疗，放疗和骨科手术也是治疗方法。骨转移造成疼痛范围小时可以用放疗缓解，放疗可以缓解60~80%的骨转移疼痛。放疗承重的大腿骨、脊柱、骨盆骨转移，也可能预防骨折。分割照射和单次大剂量照射，对缓解疼痛的效果一样。大腿骨颈部、中部的转移即将造成骨折时，可由骨科实施人工骨置换手术。腰椎和胸椎即将骨折，还未发生脊髓压迫前可注射骨水泥。

3) 高钙血症的治疗

发生高钙血症时需要通过治疗降低血液中的钙浓度。点滴唑来膦酸可以降低血钙，主要副作用是肾损伤。增加尿量也可以排出体内的钙。已经因高钙血症出现脱水的，需要补液后再使用唑来膦酸，否则对肾脏损伤大。

4) 镇痛药物

镇痛药物主要使用解热消炎、阿片的2大类药物。注意，患者没有必要忍耐疼痛，总有缓解疼痛的方法。药物镇痛的详情可参考Q56。

5) 锶89注射液

注射锶89放射性药剂，药剂与钙一起被骨转移部位吸收后，药剂开始发挥极短距离的放射线，内部持续照射骨转移部位。治疗目前是缓解疼痛。

Q45. 脑转移是怎么回事?

Answer：当乳腺癌发生脑转移时，可出现头痛、恶心、身体麻痹、癫痫、痉挛等症状。放疗或手术可以缓解这些症状。

解读

脑转移和症状

乳腺癌易转移部位有骨、肺、肝、脑。发生脑转移的时间因人而异，初次治疗1年后~10年以后均有可能。转移灶可能呈孤立病灶，也可能呈多发病灶。常见的脑转移症状有头疼、呕吐、眩晕、麻痹、痉挛、意识不清、性格变化。脑是指挥全身的司令塔，发生转移时可以造成各种各样的症状。比如手脚麻木、不听使唤;很小的脑转移病灶也可能导致痉挛，很大的转移病灶也可能不造成任何症状。定期接受CT、MRI检查，尽早发现脑转移更容易治疗和改善症状，但无法延长生存时间。

脑转移的治疗

大脑被头骨包裹保护，当发生脑转移时，颅内压力升高，可导致各种各样的症状。对于较小的转移灶以缓解症状为目的实施治疗，以放疗为主。当转移灶为孤立性病灶时，也可以选择手术。为了改善症状，有时使用糖皮质激素。脑组织和血管的天然构造形成了组织多数物质透过的屏障，叫做血脑屏障。大多数抗癌剂无法通过血脑屏障，因此不用它们治疗脑转移。选择何种方式治疗脑转移，取决于其他脏器的肿瘤，患者的全身状态。

1) 外科治疗

仅有1个且肿瘤直径超过3cm的脑转移病灶，当病灶位于可切除的部位，其他部位没有立刻威胁生病的病灶，全身状态良好时适合手术切除。脑转移之外还有其他病灶的，通常不推荐手术切除。有2个以上病灶的脑转移接受外科切除是否有效，目前还没有统一的结论。当脑转移病灶内部出现坏死，囊液型病灶时，不要特殊的减压手术，手术可以缓解症状。

2) 放疗

对脑转移的放疗大体可以分为两大类：全脑放疗和定位放疗。全脑放疗用放射线照射整个脑部;定位放疗仅照射病灶。定位放疗常使用伽马刀、射波刀，也可以使用直线加速器。

1个脑转移病灶，身体无其他病灶的，经过手术、放疗，可能根治乳腺癌。对小病灶的治疗效果，手术切除和定位放疗一样。治疗后需要定期影像观察。之后再有脑转移复发，有先选择定位放疗，当无法再定位放疗时，可实施全脑放疗。

多发的脑转移经常使用全脑放疗。单用糖皮质激素也可以使约半数的患者症状得到缓解，但可持续时间短。全脑放疗可以使7成的患者症状得到缓解，维持状态的时间比糖皮质激素长。因此，推荐全脑照射。脑转移病灶少，4个以下或者5~10个的，他们的总体积尚小时，推荐定位放疗。多发转移灶中，某个特定肿瘤快速增大引起症状的，可以对其进行定位放疗或手术摘除。

①全脑放疗和副作用

全脑放疗使用放射线照射，通常1次照射3戈瑞，共照射10次，分2周完成，总计接受放射线量30戈瑞。根据患者的状态，照射线量可以调整，也可以按2.5戈瑞×15次，2戈瑞×20次的方式照射。

全脑放疗的副作用主要有疲乏、恶心、食欲不振，有时头痛。不痛患者的副作用反应不一致，放疗结束时，这些副作用几乎都会消失。头皮部分有脱发、皮疹、发红的症状，数月后头发会再生长出来。长期副作用有注意力下降、底气不足、学习和记忆障碍。脑垂体受到损伤后出现甲状腺功能下降等内分泌症状。

②定位放疗和副作用

定位放疗仅照射病灶处。常用的照射工具有伽马刀、射波刀、拖母刀等，也可以使用普通的直线加速器。虽然不同设备释放的放射线不同，治疗效果却基本一致。定位放疗通常照射1~5次。

定位放疗偶有脑坏死的后遗症，一次性照射多个病灶时与全脑放疗的副作用一样。

3) 药物治疗

因为血脑屏障，目前没有明确有效的治疗脑转移的药物。但是HER2阳性的乳腺癌脑转移，使用曲妥珠单抗或拉帕替尼有一定的效果。对于脑膜播种形式的转移，有鞘内注射药物的治疗方法，但是疗效还不确定。