日本乳腺癌学会发布《乳腺癌患者指南》2019年版（十）
《乳腺癌患者指南》2019年版
日本乳腺癌学会发布
翻译 富 啸
日本乳腺癌学会的专家委员会在编纂和更新诊疗指南的同时，成立专门分会负责编纂和更新面向患者的指南，截至2021年5月《乳腺癌患者指南》公布的最新版本为2019年版。患者指南意在为患者解读乳腺的发生、检查、诊断和治疗，推行规范化治疗，同时也帮助患者理解该疾病的性质和诊疗过程，以期待每位患者有更佳的获益。日本的乳腺癌的防治方面处于国际领先地位，2010~2012年间新发乳腺癌全分期平均5年相对生存率达到76.8%，其中Ⅰ期100%，Ⅲ期78%。日本乳腺癌诊疗指南及患者指南均采用循证医学方法对临床问题进行解读和诊疗推荐，因中国患者获取权威医学常识的渠道有限，诊疗资源匮乏，我们整理并翻译日本乳腺癌患者指南仅供大家参考(该指南并非诊疗标准)，希望更多的乳腺癌患者能科学对待乳腺癌的诊治，早日脱离恐惧，康复或提高生活质量和生存时间。
声明：本文内容不得做任何商业用途。
乳腺癌的发生与诊治牵涉众多因素，以下我们按9大项64个问答的形逐一解读患者的需要掌握的常识。
Q37. 乳腺癌术后是否应该尽早时开始放疗?
Answer如无特殊原因，术后不应拖延放疗开始的时间。术后需要放化疗的，通常在化疗结束后再开始放疗。
解读
保乳手术时根据年龄和肿瘤的性质，保乳治疗的患者术后仅接受放疗或者接受放化疗。开始放疗或者化疗，以及他们的顺序如何呢。
1) 不需化疗时，放疗最晚什么时候开始
仅接受放疗的，通常在手术伤口愈合之时就开始放疗。当出现术后并发症，遇到法定长假等时，放疗开始的时间就要推迟。至今的研究结果认为，开始放疗的时间越晚，乳房内复发的风险越高;当手术后20周之后才开始放疗时，生存率会下降。如果无特殊原因，推荐尽早开始放疗，手术伤口愈合好即可开始。
2) 放疗和化疗，先开始哪种治疗
术后既需要放疗也需要化疗的患者，有三种方案：先化疗，先放疗，放化疗同时进行。在何种方案最有效的研究中发现，无论采取何种顺序，局部复发率、远处转移率、死亡率一致。但是，有无远处转移可能决定了生死，为了减少远处转移率，通常推荐先化疗数月，然后再放疗。关于放化疗同时进行，一部分研究认为副作用可耐受，另一部分认为副作用太大，目前还没有充分的临床研究证据下结论，仅在临床试验的治疗中可以如此操作。
3) 先化疗后放疗时，放疗最晚什么时候开始
化疗的方案和需要的时间各不相同，化疗一般需要3~6个月内完成。再加上患者需要时间从化疗的副作用中康复，可以开始放疗的时间就变为术后的第4~7个月。原则上，等所有化疗结束，患者恢复到可耐受放疗的程度时，就马上开始放疗。有些治疗术前化疗就不需要术后化疗了，术后放疗尽早开始。
乳房全切除时
乳房全切除术后的放疗目的是为了预防胸壁和区域淋巴结复发，术前术后的辅助化疗目的是为了预防癌的远处转移。虽然也有临床研究考察过先化疗和先放疗哪个长期效果更好，而至今没有明确的结论。但是预防远处转移更重要，通常会优先化疗，且目前认为先化疗再放疗并没有使手术局部复发的风险增高。但是，注入食管癌、肺癌、胰腺癌等其他癌症同时放化疗的成绩更好。而乳腺癌的研究显示，同时放化疗的副作用过强，因此无法将同时放化疗作为标准治疗方法来推荐。
Q38. 乳腺癌治疗
的术前术后辅助化疗是怎么回事?
Answer辅助化疗的方案，取决于乳腺癌的性质、复发风险度评估，以及患者的全身状态，患者对治疗方法的期望与意向，患者有无月经等诸因素。
解读
药物治疗的目的
乳腺癌属于药物治疗效果好的癌症。使用何种药物如何治疗，首先要明确治疗的目的。乳腺癌的药物治疗主要有3种目的：1)药物治疗缩小肿瘤后手术;2)术后进一步消灭在身体某处的微小癌细胞;3)已经发生转移无法根治时控制肿瘤。本条仅对以预防复发为目的的术前术后辅助药物治疗进行解读。
药物的种类和选择方法
有防复发效果的药物大体上分为三类：杀细胞毒性化疗药物、内分泌治疗药物、靶向药物。根据乳腺癌的肿瘤性质和复发风险来选择术前或术后使用。内分泌治疗药物和抗HER2靶向药物仅对激素受体阳性和HER2受体阳性的患者有效，是否可用这类药物取决于乳腺癌的性质。
基于乳腺癌性质的药物选择
1) 激素受体阳性乳腺癌
当发现乳腺癌细胞内拥有吞噬激素的“口”(激素受体)时，癌细胞会摄取雌激素用以自身的增殖，这样的乳腺癌称为激素受体阳性乳腺癌。给绝经前女性注射LH-RH类似物可以降低其雌激素量;给绝经后的女性这是芳香酶可以抑制其从脂肪转换为雌激素的能力;他莫昔芬可以抑制乳腺癌细胞吞噬雌激素。这些药物可以抑制癌细胞的增殖，可以作为乳腺癌治疗药物使用。病理学检查可以明确激素受体阳性乳腺癌(雌激素受体和孕激素受体)，诊断为阳性的定义为激素受体阳性乳腺癌，可采用内分泌治疗的策略。而且，激素受体阳性的癌细胞占比约高，内分泌治疗的效果越好。
关于激素受体阳性的乳腺癌是否需要使用化疗药物取决于预测复发风险，请参考Q46的解读。基因检测方法Oncotype DX和MammaPrint也可用于预测评估。
2) HER2阳性乳腺癌
癌细胞表面表达HER2蛋白
的乳腺癌增殖更强烈。使用抗HER2药物与HER2蛋白结合，可以抑制癌细胞增殖。免疫组织化疗方法和基因检测方法可以诊断癌细胞是否表达HER2蛋白。常用的药物有曲妥珠单抗和帕妥珠单抗，它们可以同时使用。
3) 激素受体阴性、HER2阴性(三阴)乳腺癌
雌激素受体阴性、孕激素受体阴性、且HER2受体阴性乳腺癌称为三阴性乳腺癌。不期待内分泌药物和抗HER2药物对这类乳腺癌起作用。为了减少体内微小癌细胞，采用术前或术后进行化疗的方法处理。人们普遍认为三阴乳腺癌恶性度很高，实施并非如此，也有化疗效果很好的情况。腺样囊性癌是一种特殊病理类型的乳腺癌，其复发风险很低，不需要进行辅助化疗。
复发风险预测因素
预测乳腺癌的复发风险时需要考虑这些因素：肿瘤的大小(越大风险越高)、淋巴结转移情况(有转移的风险高)、癌细胞的恶性度(组织学恶性度级别高的风险高)、癌细胞增殖能力(Ki67分数高的风险高)、癌细胞的HER2情况(HER2阳性的风险高)、有无脉管侵袭(用显微镜检查切除癌组织，观察血管或淋巴管中有无癌细胞，有癌细胞的风险高)。肿瘤小于0.5cm，且腋窝淋巴结无转移的复方风险很低，不需要化疗和靶向治疗。
用药物预防复发的根据和局限性
现实中，很难准确预测那位患者复发和不复发。只能根据上述预测因素将患者分群：高风险人群、中风险人群和低风险人群。以预防复发为目的，采用或不采用化疗的决断，有时也非常困难。当复发风险高且推测化疗药物很有效时，医生会强烈推荐辅助化疗;当复发风险低化疗药物预防效果差时医生不推荐化疗。使用同一种化疗方案，可以降低高复发风险人群30%的复发，而对于低风险人群只能降低3%的复发。
使用化疗药物，需要考虑效果与副作用的平衡。选择术前、术后辅助化疗时请与医生充分交流。
药物治疗的副作用因人而异，化疗的副作用可能导致患者的生活非常困难，有时不得不中断化疗，或者改用其他化疗药物。
Q39. 如何接受手术后的随访检查?
Answer通常定期门诊，每年进行一次钼靶检查。
解读
术后检查
乳腺癌手术后的患者最担心复发。很多人认为定期接受医学检查(CT、肿瘤标志物、血液)，如果复发尽早发现对患者更有利。
即使没有症状，通过定期检查尽早发现复发后开始治疗看上去可以提高生存率。但是有很多研究已经明确，无症状早发现复发，药物治疗的时间就会延长，这样的做法不一定能延长生存时间。在乳腺癌肿瘤较小时尽早发现，尽早治疗非常重要;而复发后癌细胞已经被血液和淋巴液搬运至全身，很难根治。复发后的乳腺癌治疗目的为控制肿瘤发展，缓解患者症状，并不是发现越早治疗效果越好。比起更早发现复发开始治疗，对有复发风险的患者进行完备的防复发治疗更有意义。
肿瘤标志物的作用
肿瘤标志物是存在于血液或者体液肿的，癌细胞分泌物，以及癌细胞与正常细胞的反应产物。通过血液检查明确这些物质的存在，来推测体内是否有癌细胞，评估治疗效果如何。肿瘤标志物的种类很多，乳腺癌相关的肿瘤标志物有CA153、CEA、NCC-ST-439等。
肿瘤标志物的检查结果用数字表示，对患者来说容易接受，但患者普遍对医学理解不足，误解也很多。乳腺癌手术后监测肿瘤标志物对提醒复发有用。肿瘤标志物并不能100%诊断复发，肿瘤标志物升高时不一定复发，肿瘤标志物在正常范围时也有复发的。肿瘤标志物的作用至多用于参考，单凭肿瘤标志物不能做任何明确的诊断，请不要在肿瘤标志物上或喜或忧。
Q40. 复发转移是什么状态?
Answer手术切除肿瘤后，仍有肉眼无法识别的癌细胞潜伏于体内，这些癌细胞重新增殖后形成病灶，就是复发。潜在的癌细胞通过血液、淋巴液的流动游离，又在肺、肝脏、骨等器官组织中形成病灶的叫做“转移”，或者“远处转移”。发生复发转移后，患者可能感觉到咳嗽等症状，也可能感觉不到症状。
解读
复发、转移
从早期开始形成乳腺癌时就有潜伏在身体某处的癌细胞(微转移)，这些癌细胞再生成癌组织时叫做“复发”。出现在手术侧乳房及其周围皮肤和淋巴结的复发称为“局部复发”;当肿瘤出现在远离初始治疗区域的其他位置时，例如骨骼和肺，则称为“转移”或“远处转移”。
复发、转移的症状
乳腺癌的复发多数出现在手术切除后的2年、3年和5年前后，也有10年、20年后复发的。复发时的肿瘤性质和进展程度与之前第一次手术时的肿瘤状态存在很大差异。目前认为，复发的肿瘤来源于初期的微小癌细胞潜伏。比如潜伏的微小癌细胞在肺部发展长大，直到肉眼可视，此时并不是肺癌，而是乳腺癌的“肺转移”。
乳腺癌的转移多发生在肺、肝、骨和淋巴结。症状因人而异，患者可能感觉得到症状，也可能完全感觉不到症状。发生骨转移的可能感到疼痛;发生肺转移的可能感到气短、持续咳嗽等;发生肝转移的很难感知到症状，有可能感到右腹部肿胀，按压肚脐周围有痛感。颈部和腋窝淋巴结肿大可以感觉到。脑转移时可能有头痛、手脚麻痹等症状。
局部复发和症状
局部复发的肿瘤发生的位置在保乳手术的乳房、全切除手术的胸壁皮肤、手术一侧的腋下淋巴结、周围淋巴结。出现皮肤发红、皮下有肿块。
复发的检查
很多患者检查积极，他们认为早点发现复发可以治愈。但是，更早的发现远处转移开始治疗，和出现症状后开始治疗的生存期并无差异。有很多想通过采血这种简单方式检查肿瘤标志物来监测复发的患者，而实际上身体中有肿瘤时肿瘤标志物不一定高，即使是肿瘤标志物与肿瘤表现一致的患者，当患有其他疾病时肿瘤标志物也会升高。当肿瘤标志物逐渐升高时，需要进行影像检查来查找是否复发转移了。
当发现远处转移时，最新的技术和药物也很难将肿瘤完全清除。此时，评估肿瘤的扩展程度和症状，将治疗目的设定在控制肿瘤生长和预防、缓解症状上。
发现身体某处疼痛时怀疑复发转移，还不如尽早去医院就诊。只因为神经质，每间隔很短的时间去医院检查并无法获益，反而浪费医疗资源和自己的金钱。接受过完整的预防复发治疗的患者，应该有自信重归社会，正常生活。当对侧乳房新发现有乳腺癌时，尽早开始治疗仍有比较高的治愈几率。乳腺癌术后应每年接受1次钼靶检查。