日本乳腺癌学会发布《乳腺癌患者指南》2019年版（八）

日本乳腺癌学会发布

翻译 富 啸

日本乳腺癌学会的专家委员会在编纂和更新诊疗指南的同时，成立专门分会负责编纂和更新面向患者的指南，截至2021年5月《乳腺癌患者指南》公布的最新版本为2019年版。患者指南意在为患者解读乳腺的发生、检查、诊断和治疗，推行规范化治疗，同时也帮助患者理解该疾病的性质和诊疗过程，以期待每位患者有更佳的获益。日本的乳腺癌的防治方面处于国际领先地位，2010~2012年间新发乳腺癌全分期平均5年相对生存率达到76.8%，其中Ⅰ期100%，Ⅲ期78%。日本乳腺癌诊疗指南及患者指南均采用循证医学方法对临床问题进行解读和诊疗推荐，因中国患者获取权威医学常识的渠道有限，诊疗资源匮乏，我们整理并翻译日本乳腺癌患者指南仅供大家参考(该指南并非诊疗标准)，希望更多的乳腺癌患者能科学对待乳腺癌的诊治，早日脱离恐惧，康复或提高生活质量和生存时间。

声明：本文内容不得做任何商业用途。

乳腺癌的发生与诊治牵涉众多因素，以下我们按9大项64个问答的形逐一解读患者的需要掌握的常识。

Q29. 乳腺癌手术后如何选用内衣和护垫?

Answer：术后的特制内衣和护垫有助于维护身体形象和平衡，同时保护手术伤口。根据手术方式、治疗阶段、身体恢复情况，选择符合自身材和心情的内衣和护垫。

解读

内衣和护垫的作用

乳腺癌手术后使用专用内衣和护垫可以保护乳房免受冲击。护垫还可以补偿凸起维持身体形象，并平衡左右重量。穿衣的轮廓井井有条，可以舒展背部，不受束缚地工作和日常生活。

并不一定每位乳腺癌患者都必须穿着乳腺癌特质内衣，请患者选择适合自己的内衣。

选择内衣和护垫的方法

乳房全切除，无乳房重建的选择硅胶垫内衣，补正空间和重量。也可以防护伤口部被冲击。

保乳手术的，待手术部位康复后可以使用术前的内衣，当常规的内衣过紧时可以考虑专用内衣。切除部位较大时可填入护垫。

注意，接受过腋窝淋巴结廓清和放疗的，容易发生水肿，推荐使用宽松的内衣。

术后不同阶段的内衣选择变化

手术后正在接受放疗时，有的患者仍然有疼痛，手臂不能大幅活动，推荐穿着柔软的内衣。包胸、轻薄、柔软的内衣即适合术后，也适合放疗期间穿着。

术后疼痛期间

直到术后疼痛完全消失，内衣不要勒紧手术伤口、侧面、背面。建议使用由非金属丝、亲肤材料制成的柔软内衣，带罩杯的吊带背心和轻质护垫的组合。带罩杯的吊带背心很好，但手术后可能不适合胸线。

回归正常生活时

手术伤口愈合后(约1～2个月后)，可以使用与手术前相同的内衣，如果担心伤口可以换用乳癌术后专用内衣。专用内衣覆盖胸部和侧面，罩杯可以容纳一个沉重的硅胶垫以及一个轻巧的垫子。随着患者回归正常生活，日常动作也越来越多，一个支撑力适中的内衣和一个重量合适的硅胶垫能更好的帮助患者保持身体的平衡。

乳房中间过程中，填充扩张期期间，乳房皮肤被撑开。使用有弹性的无钢圈内衣保持乳房形状比较合适。入浴，户外玩耍时着运动专用内衣比较合适。

Q30. 病理检查是什么?

Answer：病理检查可以明确患者乳腺癌的类型、性质、扩散和进展程度。病理检查的结果将决定采取手术还是药物治疗等治疗方针。

解读

病理检查

从患者身上采集组织和细胞后进行染色，并在显微镜下观察的检查过程称为病理检查，其结果称为病理诊断。病理学家负责病理诊断，在乳腺癌的诊疗过程中病理检查大体分2种情况。

1) 判断乳房肿块、分泌物的疾病原因，诊断良恶性。以此为目的的病理检查包括“活检”，用探针或小型手术活取疑似引起症状的组织活细胞，做细胞病理学诊断。

2) 确诊为乳腺癌后的病理诊断。观察活检标本或手术切除的标本，以诊断乳腺癌的类型、性质、扩散和进展(有多少转移、哪些淋巴结等)程度。术中残端的判断和前哨淋巴结转移的判断也是病理检查的一部分。这些信息对于后续的治疗决策至关重要。

乳腺癌组织的病理检查查什么

病理检查可以查明乳腺癌有无浸润、肿瘤大小、癌的分型(表1)、恶性度(Grade)、增殖能力(Ki67)、淋巴结转移和脉管侵袭情况，以及激素受体、HER2为阳性还是阴性。表2列出了一个比较完善的乳腺癌病理诊断内容。根据病理检查的结果，结合患者年龄、月经状况可以做出术前、术后的治疗策略。在癌症的组织分型中，将罕见的癌作为特殊类型区分，特殊类型的乳腺癌与常见的浸润性乳腺癌性质不同。对于罕见分类的癌，需要根据其性质选择治疗方法。

表1乳腺癌的组织分型

非浸润性癌与浸润性癌

大多数浸润性乳腺癌发生在分泌乳汁的乳腺组织最外围部位(从乳管外围到小叶的部分)，随着时间的推移，在导管和小叶周围得间质中扩散(图1)。癌细胞在乳管和小叶间的间质间扩散被称为“浸润”。根据是否发生浸润，乳腺癌大致可分为浸润乳腺癌和非浸润乳腺癌。非浸润乳腺癌的癌细胞局限于乳管和小叶内，规范治疗后几乎不会发生复发和转移;浸润癌已经超出了乳管和小叶的范围，这样的癌通过脉管侵袭具备复发转移的风险。

图1.浸润性乳腺癌和非浸润性乳腺癌

Q31. 有什么特殊类型的乳腺癌吗?

Answer乳腺癌肿有粘液癌、管状癌、腺样囊性癌等特殊类型，药物治疗的预后和适应证标准与常见乳腺癌略有不同。还有炎性乳腺癌和隐匿性乳腺癌，指南根据每种病理情况规定了治疗方针。

解读

粘液乳腺癌

粘液乳腺癌约占乳腺癌的3%。粘液癌的病情进展比较缓慢，多数对内分泌疗法敏感。肿块大小和腋窝淋巴结转移情况影响常见乳腺癌的预后，而粘液乳腺癌即使肿块较大，也比常见乳腺癌预后略好。没有腋窝淋巴结转移的粘液乳腺癌，即使肿块较大，用内分泌治疗预防复发就可以了。

管状乳腺癌

管状癌占乳腺癌的0.3%，比粘液性乳腺癌还要罕见。管状乳腺癌的发展速度比粘液乳腺癌的还要缓慢，多数采用内分泌治疗有效。管状癌的预后比较好，没有腋窝淋巴结转移的粘液乳腺癌，即使肿块较大，用内分泌治疗预防复发就可以了。

腺样囊性乳腺癌

腺样囊性癌占乳腺癌的0.1%。多数腺样囊性乳腺癌表现为雌激素受体阴性、孕激素受体阴性、HER2阴性，属于三阴性乳腺癌。常见的三阴性乳腺癌因疾病进展迅速，预后不良，以化疗的方式预防复发。但腺样囊性乳腺癌虽然属于三阴，预后却非常好。如果没有腋窝淋巴结转移，术后不需要辅助化疗。

炎性乳腺癌

与常见乳腺癌不同，炎性乳腺癌并不形成肿块，而表现为皮肤发红，急性乳腺炎的特征。炎性乳腺癌发生率低，占所有乳腺癌的0.5~2%。急性乳腺炎与炎性乳腺癌类似，均由哺乳期细菌感染所致。如果在哺乳期外发现乳房发红，建议接受医学检查排除炎性乳腺癌。炎性乳腺癌的治疗，通常推荐先行化疗后放疗或手术的步骤。

隐匿性乳腺癌

找不到原发癌的恶性肿瘤称作“原发不明癌”。比如发生了腋窝淋巴转移，而视触诊、超声波、钼靶、核磁检查都无法在乳房中找到原发病灶。原发病灶在乳房内却找不到的乳腺癌称作“隐匿性乳腺癌”。对于隐匿性乳腺的治疗，建议按常见乳腺癌的方法治疗。对乳房的局部治疗，采用放疗或者手术，至于采取何种方式按个体情况综合评估后确定。对转移的腋窝淋巴结需切除，建议淋巴结廓清后进入药物治疗阶段。

Q32. 乳腺癌的放疗是怎么回事?

Answer放射线作用于细胞中的基因可以使癌细胞死亡。多数情况下的副作用是轻微的，门诊治疗即可。作为一般规则，过去放疗照射过区域不可能再次照射。

解读

什么是放疗

我们可以看到电灯、太阳的光线，放射线是肉眼看不到的光线。辐射遍布宇宙的每个角落，自然界中的物质不间断的放出辐射。我们人类生活在被放射线笼罩的环境中，只是辐射量很微弱而已。虽然我们能感觉到灯泡发热，但从辐射中我们既无法感到热也无法感到痛。

放射线的种类很多，用于癌症治疗的放射线包括X射线、γ射线、电子线等。医用放射线与光线的最大不同在于通过物质的能力不同。一块纸板就能阻挡可见光，而医用放射线能穿透人体。放射线穿过人体细胞时，可对细胞的基因造成多种伤害。放射线照射过的细胞无法增殖而死亡。放射线即能穿透正常细胞，也能穿透癌细胞;对正常细胞伤害小，对癌细胞伤害大;被照射的正常细胞恢复快，癌组织恢复慢。对乳腺癌进行放疗，主要使用叫做直线加速器的放疗设备，直线加速器的放射线比医学检查使用的X光的能量高很多，可以抵达人体内深处，有很强的治疗效果。

放疗的程序

放疗专科医生负责对患者进行放射线治疗，根据患者的医学检查结果和治疗经过做出放疗计划，包括照射的总放射线量、次数和时间等。然后在患者的皮肤上做标记，标记用的墨水不容易消去。这些标记有助于实施准确的照射，需要保持到所有放疗结束。放疗需要1~n次照射，工作日每日1次，每次接受放疗的时间只有1~3分钟。

放疗不需要住院治疗

多数放疗不需要住院治疗。只有同时接受放化疗和身体状态不佳的患者(如脑转移、骨转移)需要住院。乳腺癌的治疗中很少使用放化疗同步的方法，身体状况尚可的都采用门诊放疗的方式。因为需要多次门诊治疗，以及放疗将给患者带来疲乏感，患者需要预见并调整好时间和生活节奏。

放疗的副作用

按照放疗副作用的出现时间，可将其分为急性副作用和迟发副作用两大类。急性副作用出现于治疗过程中，或者治疗结束后不久。迟发副作用出现于治疗结束后的数月后甚至数年后。迟发性副作用具有一旦发生很难康复的特征。我们将在CQ36中详细介绍。

为什么过去照射过的部位不能再放疗

在放疗的副作用中务必要注意一旦发生很难治愈的延迟副作用。对之前放疗过的部位再放疗，很容易出现延迟副作用，与放疗效果的获益比，副作用的损失更大。除了少部分例外，对放疗过的部位不进行再放疗是基本原则。乳腺癌中的这种例外是脑转移，全脑放疗后在有复发时可行定位放疗(只照射病灶);反之，定位放疗后再进行全脑放疗可行;骨转移部位也可以再次放疗。是否可以对同一部位再次再放疗的判断很难，应经由对放疗的效果和副作用熟知的医生诊断。

关于新的放疗方法

与常用的小放射量多次照射相比，人们正在研究缩小放射线照射范围大线量照射的方法，以减少治疗次数(约1至10次)。但这种照射方法还不成熟，不建议如此实施治疗。被称为IMRT的调强放疗在很多放疗领域得到应用，目前日本的乳腺癌治疗还没有应用该类设备。

质子和重离子放疗也在进步，尤其独有的特点。但是设施有效，高额，而且目前对乳腺癌采用的放疗方法有效且安全，基本上没有必要使用质子和重离子放疗。日本正在开展对早期乳腺癌的重离子放疗(代替手术)的临床研究，目前还不知道疗效。也有一些经过精心策划的，用质子治疗乳腺癌的临床研究，目前也不适合作为常规治疗采用。

表2乳腺癌病理检查的报告内容

癌细胞的恶性度

从显微镜观察癌细胞的形态可以判明癌细胞的恶性度。浸润癌的恶性度高，且复发转移的风险也高。乳腺癌的癌细胞恶性度分为3个等级，分别为Grade1~3，数字越大恶性度越高。

乳腺癌的增殖能力(Ki67)

细胞增殖指1个细胞变2个，2个变4个…。细胞增殖能力强的乳腺癌比增殖能力低的恶性度高，对化疗药物感受更灵敏。Ki67是这种细胞增殖能力的指标。一般认为Ki67为阳性的细胞正处于增值状态。因此，Ki67阳性率高的乳腺癌恶性度高，应该更谨慎的对待。与激素受体一样，免疫组织化疗检查可以探明Ki67的阳性率。然而，至今全世界都没有统一明确的方法能准确检测Ki67的阳性率，各国正在研究检测方法。

脉管侵袭

血管和淋巴管统称“脉管”。当病理检查发现癌组织周围的脉管中有癌细胞时，定义为“脉管侵袭”。乳腺癌向肺、肝、骨等的其他脏器转移需要通过脉管。因此病理诊断脉管侵袭阳性的，复发转移的风险就高。

激素受体

激素受体报告“雌激素受体”和“孕激素受体”，这两种受体中的任何一个或两个阳性，就归类于激素受体阳性乳腺癌。激素受体阳性的乳腺癌在激素与受体结合的刺激下，癌细胞增殖。70~80%的乳腺癌都是激素受体阳性，阻断激素的治疗方法有效。免疫组织化疗检查可以诊断激素受体的阳性、阴性，染色后细胞核越浓染，阳性率越高。

HER2

HER2是Human E pidermal Growth Factor Receptor type 2的简称，直译为：人类表皮生长因子受体2型。HER2蛋白存在于细胞表面，正常细胞和癌细胞均有表达，癌细胞的是正常细胞的1,000~10,000倍，大约15~25%的乳腺癌属于这种情况。这类乳腺癌称作HER2阳性(或者HER2过表达)乳腺癌。该类乳腺癌的患者基因更多的发出制造HER2蛋白的指令，这种状态称为“HER2基因扩增”。

HER2蛋白高表达的HER2基因扩增的浸润性乳腺癌比其他乳腺癌的复发、转移风险更高。然而，针对HER2靶点的药物可以大幅改善预后，这些药物有曲妥珠单抗、帕妥珠单抗、拉帕替尼。注意，这些药物仅对同时满足1)HER2蛋白阳性、2)HER2扩增、3)浸润性的3个条件的乳腺癌有效。

对HER2进行医学检查，可以预测复发、转移的风险性，预测曲妥珠单抗的疗效，是目前乳腺癌诊治中常规、重要的一个缓解。使用乳腺癌的组织可以用2种方法诊断HER2，免疫组织化学检测，和基因检测(ISH)。ISH有FISH检查方法和DISH检测方法。先进行免疫组织化学检查，结果为3+的诊断为HER2阳性，结果为1+的诊断为HER2阴性，结果为2+时必须追加ISH检测，来最后判断阳性、阴性。

多基因检测

使用乳腺癌的组织标本可进行多基因检测。多基因检测可以个性化定位患者乳腺的基因突变类型、突变丰度。目前受认同的商用基因检测方法有2个，Oncotype DX和MammaPrint。基因检测均需要手术切除的组织，Oncotype DX检查21个基因，MammaPrint检查30个基因，这些方法都来自欧美。Oncotype DX的设计包括了日本人，根据检测结构能保住医生制定更好的治疗方案，对临床诊疗很有用，日本的医疗保险承担基因检测的费用。

乳腺癌的亚型分类

实际上要明确乳腺癌的类型，需要做基因检测，现实中并不是每位患者都接受基因检测的，因此，根据免疫组织化学的诊断结果，对乳腺癌做大致的分类，叫做亚型分类(表3)。

表3乳腺癌亚型分类

LuminalA型预后较好，内分泌治疗疗效好;LuminalB型通常需要内分泌治疗+化疗才能受益;三阴乳腺癌对内分泌治疗和曲妥珠单抗反应均不佳，以化疗为主。乳腺癌的亚型分类目的是方便，但比较笼统，不严谨。治疗方案的制定还需要跟多的信息，没必要过于看重亚型分类。