胃癌的辅助化疗——第6版日本指南见解 2021

日本的胃癌治疗经验丰富、数据齐全，值得我们参考。关于胃癌的术前、术后化疗到底什么方案合适?实际是按患者个体情况来决策的。

本文概述日本指南介绍的术前、术后辅助化疗经验，仅供参考。

1.胃癌术后辅助化疗的意义(目的)

治愈性胃切除手术无法彻底清除体内残留的微小肿瘤，化疗可尽最大可能清除残留的微小肿瘤，对术后患者实施辅助化疗的目的是“预防复发”。

可使用的方案如下：

1)ACTS-GC研究对比了病理分期(pStage)为Ⅱ~Ⅲ期的胃癌，仅手术和术后使用S-1的有效性，后者更有效。

2)CLASSIC研究证实了术后实施CapeOX(卡培他滨+奥沙利铂)方案有效。

3)JACCRO GC-07研究证实术后的S-1+多西他赛方案优于S-1方案。

4)ARTIST2研究证实病理分期为Ⅱ~Ⅲ期的胃癌，经过D2淋巴结廓清的胃切除手术后，SOX(S-1+奥沙利铂)方案比单药S-1更有效。

结论：针对pStageⅡ~Ⅲ的胃癌，推荐实施术后辅助化疗。

*国内有专业认识认为，Stage分期太粗糙，应该采用TNM分期。实际上，日本标准已经将TNM与Stage分期完整对应，故日本指南仍采用Stage分期进行治疗推荐。

2.术后辅助化疗的选择

1)pStageⅡ

根据JCOG1104研究，对于pStageⅡ的胃癌，术后使用S-1致1年，3年无复发生存率为93.1%，3年生存率为96.1%;结合ACTS-GC研究的结论，日本将S-1方案作为了pStageⅡ胃癌术后的标准方案。

2)pStageⅢ

根据JACCRO GC-07研究，该分期的术后辅助化疗推荐多药联合化疗，只有当患者体弱等条件下推荐S-1单药方案。S-1+多西他赛的联合方案，与S-1+奥沙利铂的联合方案均可采用，两者间哪个更好，目前还没有结论。

术后辅助化疗方案的选择，不仅需要参照病理学诊断，还要评估患者的全身状态和不良反应，做出最适合个体的策略。

3)pStageⅣ

术后发现某患者的病理分期实际为Ⅳ期的，有术后辅助化疗可以使患者获益的趋势，但目前无对比研究的结论，既无证据。因此，日本指南对pStageⅣ胃癌的术后辅助化疗做出“弱推荐实施术后辅助化疗”的结论。

4)CY1胃癌

胃切除腹腔冲洗细胞学诊断为阳性的为CY1胃癌。该类经手术的胃癌属于pStageⅣ，复发率很高，经术后辅助化疗后的5年生存率可达25%。日本指南编委会汇总分析了2000年~2019年的相关文献434篇，权衡利弊后做出以下建议：a.不太建议使用氟尿嘧啶与铂类的联合化疗方案(专家组同意率100%，证据等级Ⅲ类);b.弱推荐使用S-1单药进行术后辅助化疗(专家组同意率100%，证据等级Ⅲ类)。

3.关于术前新辅助化疗

当术前影像诊断认为“可行治愈性切除”时，方可考虑术前辅助化疗。应该将综合治疗后“降期”达到手术条件的概念完全区分开来。

胃癌术前新辅助化疗的优缺点

胃癌术后不但经口摄取食物能力降低造成患者难以耐受化疗，而且胃癌术后并发症众多，很可能无法对术后患者实施化疗。术前新辅助化疗可以期待治愈率，而术后根据病理诊断能做出更准确的辅助化疗方案。术前新辅助化疗的根据来自影像诊断，影像诊断不可能十分准确，也可能诱导没必要实施的新辅助化疗;相反，术前影像诊断可根治性切除的胃癌，术中发现腹腔转移而无法根治的，如果实施术前新辅助化疗患者可能获益。另外，新辅助化疗导致肿瘤进展而使本来可以切除的胃癌无法切除，新辅助化疗后手术的发生本不该发生的术后并发症，也是胃癌新辅助化疗的缺点。目前还无法准确评估这些优缺点，相对于术后辅助化疗，术前的新辅助化疗还不是标准治疗方法。

实际上，欧美国家已经将胃癌的新辅助化疗作为标准治疗方案，2019年来自中国、韩国的报道也阐述了新辅助化疗的优越性(文献未公开)。日本仅将“Bulky N”的胃癌术前辅助化疗作为标准治疗，但对照研究显示预后不良的皮革胃癌进行新辅助化疗(S-1+顺铂)，患者并没有获益。

结论：虽然日本以外的国家均认同术前辅助化疗的有效性，但该方案问题太多，日本无法将术前辅助化疗导入标准的治疗方案。

*Bulky N指沿肝动脉、腹腔动脉、脾动脉发现有长径>3cm的肿大淋巴结;或者2个相邻淋巴结长径均>1.5cm等疑似淋巴结癌转移的情况。

以上参照《日本胃癌指南》第6版，2021年7月。