日本乳腺癌学会发布《乳腺癌患者指南》2019年版（七）
日本乳腺癌学会发布
翻译 富 啸
日本乳腺癌学会的专家委员会在编纂和更新诊疗指南的同时，成立专门分会负责编纂和更新面向患者的指南，截至2021年5月《乳腺癌患者指南》公布的最新版本为2019年版。患者指南意在为患者解读乳腺的发生、检查、诊断和治疗，推行规范化治疗，同时也帮助患者理解该疾病的性质和诊疗过程，以期待每位患者有更佳的获益。日本的乳腺癌的防治方面处于国际领先地位，2010~2012年间新发乳腺癌全分期平均5年相对生存率达到76.8%，其中Ⅰ期100%，Ⅲ期78%。日本乳腺癌诊疗指南及患者指南均采用循证医学方法对临床问题进行解读和诊疗推荐，因中国患者获取权威医学常识的渠道有限，诊疗资源匮乏，我们整理并翻译日本乳腺癌患者指南仅供大家参考(该指南并非诊疗标准)，希望更多的乳腺癌患者能科学对待乳腺癌的诊治，早日脱离恐惧，康复或提高生活质量和生存时间。
声明：本文内容不得做任何商业用途。
乳腺癌的发生与诊治牵涉众多因素，以下我们按9大项64个问答的形逐一解读患者的需要掌握的常识。
Q26. 乳腺癌术后乳房如何变化?
Answer建议主管医生以画图或照片的形式向患者说明术后的伤口和乳房形态，给患者真实的术后印象。同时，也建议患者将自己的期望告知主管医生，清晰表达术后自己可接受的乳房畸形程度。
解读
乳腺癌手术
(1)乳房全切除术
全乳房切除手术将乳头、乳晕、乳房隆起部分和肿块所在位置的乳房皮肤一起切除。切除后将皮肤缝合，手术结束。通常，手术保留胸大肌、胸小肌，乳房隆起部分消失。胸前至腋下将留有斜长的手术瘢痕。手术的瘢痕形态与肿块的位置、患者的体型(肥胖、消瘦)，原乳房的大小有关。原乳房容量较大的，单侧切除后影像身体的重量平衡，可引起肩痛、脊柱侧弯等问题。可以购买维持左右重量平衡的软垫和专用内衣可以解决这个问题。建议等手术后腋下淋巴液减少，口完全康复(1~3个月)后再开始适合上述专用内衣。在医院期间也可以与医护人员商量此事。手术伤口恢复的快慢，也取决于患者是否持其他疾病，如糖尿病患者的伤口愈合很慢。
(2)保乳手术
保乳手术仅对病灶处行部分乳房切除，尽可能保留乳房原有的形态。过去，常采取对病灶处行扇形切除的方法，需切除1/4乳房，术后乳房形态受影响很大。现在术前使用CT、MRI、超声波影像检查技术于术前对病灶进行分析，多数手术采用小范围的圆形切除方法。切除范围小，创口也小。
实际上，患者很在意乳房皮肤切口的位置。对医生来说，切除肿块最上方皮肤最简单，但术后创口很明显。没有必要切除肿块上方皮肤(无皮肤浸润)的，在不影响预后的前提下尽可能寻找隐蔽处切开能尽可能满足患者的期望。患者可以将自己的期望表达给医生。比如希望从腋下纵向切开，沿乳晕边际切开，避开两乳房中线区域的切口(夏季穿裙子)，可以忍受文胸包裹处的乳房变形但请尽可能保留未包裹部分的形态，等等。手术切口的位置和切除范围由肿块的位置、乳房的大小、必须切除的范围等决定，医生会兼顾考虑患者的病情和意愿，选择切开位置和切除范围。
其他关于对手术的期望
根据乳腺癌的扩散情况，即使患者非常希望保乳手术，有时为了预后的安全也不得不全切除处理。此时可行保留皮肤的全乳房切除术、保乳头乳房全切除术，有一期、二期乳房重建术可修复美观。术式的选择均有严格的适应症条件，并不能对所有人都做这类手术。想保全自己乳头、乳晕的患者应向医生传达自己的想法。
Q27. 乳房重建具体怎样?
Answer乳房重建分为使用自体组织的重建和使用人造物质的重建。乳房重建通常分2步完成，第1步与肿瘤切除同时进行，第2步待乳腺癌治疗结束后再完成所有重建工作。术后放疗会损伤残余乳房、胸壁的皮肤和软组织，给重建带来麻烦。但是，重建手术并不影响乳腺癌的复发诊断。
解读
乳房重建
乳房重建指使用美容外科的方法对手术的乳房进行重建的方法。失去一个乳房对今后生活中的美观、体位平衡带来不便，乳房重建是医治精神与肉体的方法。
乳房重建并既不增加复发风险，也不影响复发时的诊断。手术切除情况、放疗、整形外科技术等都会影响再建手术的方式和实施时间。希望接受再建的患者应该在乳腺癌手术前向医生申请。
乳房重建的方法
乳房重建分为自体组织乳房和人工种植乳房。
1) 自体组织再建
使用患者自体组织再建乳房，需要从患者其他部位移植一部分组织置于胸部。可移植组织的位置有2处，背部和腹部。
①腹部组织移植
腹部组织移植有完全移植腹部的皮肤、脂肪、肌肉和血管的横腹直肌肌皮瓣乳房重建术，以及仅移植腹部脂肪和血管的穿透分支瓣乳房重建术。直肌肌皮瓣重建需要切除腹部组织的范围大，除包括部分腹肌，除瘢痕较大外，患者将来腹肌变弱，也容易出现腹壁疝。腹部接受过手术和计划将来妊娠的不适合直肌肌皮瓣移植。实际上这种手术难度不大，整形外科医生均可完成。而穿透分支瓣移植的难度就大了，移植的血管必须是给脂肪供血的，并在显微镜下讲移植来的血管与胸壁、腋下血管缝合，寻找供血血管和缝合对技术要求都非常高。这种手术不需要切割腹部肌肉，但是术后血管堵塞后被移植的脂肪将坏死，该治疗设计的专科比较多。
②背部组织移植
降背部的皮肤、脂肪、肌肉连同血管一并移植到胸部的叫做背阔肌皮瓣乳房重建术。取部分背部肌肉几乎不会对今后的生活造成影响。本身乳房较小，或不适合于腹部组织移植的乳腺癌患者可选择背阔肌皮瓣乳房重建术。此手术有一个缺点，重建的乳房主要使用肌肉，长期以后肌肉萎缩，乳房变小。
2) 人工种植重建
乳腺癌切除手术时在皮下放入扩张器，向扩张期内注入生理盐水使乳房恢复本来的形状，之后再经一次手术取出扩张器，放入人工乳房(如下图)。第二次手术重建使用第一次的切开刀口。热工乳房的材质是硅，非常安全，对今后的钼靶检查也没有影响。扩张器和人造乳房都是人为制造的物品，有一定的感染风险。当发生感染时，需将他们取出，直到感染完全消失才能再进行手术植入。随着年龄增加，使用自体组织移植重建的乳房与下垂的乳房逐渐显出不平衡，可通过丰胸治疗将健康的乳房提升。向扩张器注入生理盐水的入口材质为吸铁石，临时使用扩张期期间无法接收核磁共振检查。
无论用何种方法重建乳房，都需要等重建的乳房稳定后才能急性乳头、乳晕的重建手术。各种乳房重建方法都有不同的特点。
乳房重建的时间和名称
根据乳房重建术的手术时间和需要的手术次数，乳房重建术有不同的手术名称。按手术时间区分，乳腺癌切除和重建同时进行的称为“一次重建”，乳腺癌手术后另外进行重建手术的称为“二次重建”;按所需手术次数区分，有“一期重建”和“二期重建”之名称。不需要扩张器的人工乳房和自体组织移植的重建手术称为一期重建术，仅一次完成重建手术;先使用扩张器再用人工乳房置换的手术称为二期重建术。这些名称都是体现手术方式和手术过程的详细称谓。
同期重建术指乳腺癌切除手术的同时进行一次性乳房再建手术，即一次一期重建术。从患者的角度考虑，更希望这种一次性解决两个问题的手术方式。掌握重建技术的乳腺外科医生才有能力一次性实施切除和重建(或者插入扩张器)，只有早期乳腺癌才可这样操作。实施何种重建手术需要在乳腺癌手术前进行规划。
放疗与乳房重建
乳腺癌切除后辅助放疗是使用率很高的标准治疗方法，即使乳房全切除术，腋窝淋巴结广泛摘除的乳腺癌，也可能需要在术后接收辅助放疗。放疗使皮肤受损，皮肤变得脆弱、延展性降低，不推荐放疗后接受乳房重建。有的患者可以在放疗后接受二次重建手术，但是美观不好。有插入人工乳房的患者接受放疗需要十分慎重，放疗对皮肤影响较大。希望接受一次重建的患者，术前与医生谈话时务必确认清楚，如果可能发生腋窝淋巴结转移必须实施放疗，那么放疗对人工乳房有多大影响，放疗对自体移植组织有多大影像。
乳房重建后的日常生活注意
1) 重建术后需要短期留置引流管，留置期间需注意清洁以防感染;
2) 拔去引流管后如果有血液或淋巴液淤积在体内，可在超声波引导下用注射器抽取出来;
3) 术后在口承受范围内对手术侧手臂进行运动康复训练，以预防继发性肩关节挛缩(关节变硬，活动困难);
4) 种植的人工乳房质量问题或者破损时，可用超声波诊断，随访复查时应对人工乳房进行检查;
5) 再建过程中有专用的内衣可以使用，请寻求乳腺科医生的帮助;
6) 关于日常生活：当扩张器或人工乳房处于正常状态时按照平时的生活即可，可以接受肩部、腰部按摩，但不能对再建部位进行微波加热治疗。可乘坐飞机旅行，扩张器的材质中可能有金属、磁铁，可能被安检检查。运动方面，插入扩张器状态下避免跑步、有氧运动以及游泳，可以开始运动的时间请咨询医生。
乳房重建后的主要并发症
根据日本乳房肿瘤外科学会 2016 年乳房重建扩张器/植入物的年度报告，扩张器插入后有 10% (650次 / 6,505例) 发生并发症，其中 1.9% (124 例)需要取出或更换填充物。
植入人工乳房后的并发症发生率为2.1%(89次/4,252例)，其中需要取出或更换填充物的占0.9%(39次)。并发症中，感染16%，术后出血和血肿26%，皮肤坏死和术后伤口破裂35%，扩张器破损3%，其他21%。据说术前的药物治疗并没有增加重建术的并发症，但仍需慎重。欧美曾经报道过特殊的并发症：未分化大细胞淋巴瘤(BIA-ALCL)，发生于人工乳房植入患者种，发生率为每10万人每年0.1~0.3%。考虑乳房重建时请事先了解其优缺点。
乳头乳晕重建
乳腺癌手术切除乳头、乳晕的，也可以重建。这种重建手术很快，不需要住院治疗。
1) 乳头重建
①未切除一侧乳头较大的，切除一部分健康乳头移植到患部。
②未切除一侧乳头较小的，用患侧乳房的皮肤做成乳头形状，目的是为了今后哺乳。
2) 乳晕重建
①从身体上移植与乳晕颜色接近的皮肤，或者健康侧乳晕较大的移植该处皮肤。
②无法移植的对患侧乳晕部位的皮肤进行染色(刺青)，长期后褪色的可再染色。
除上述方法外，还可以安装人工乳头、乳晕。根据患者个体情况选择方法。