改善贫血EPO制剂vsHIF

慢性肾病(CKD)发展出现贫血的患者比例较大，对于CKD的贫血ESA疗法有效，ESA中最常用的手段是给患者注射促红细胞生成素(EPO)，当患者出现EPO抵抗后，HIF-PH抑制剂有效。我们常遇到晚期恶性肿瘤病人也有贫血现象，癌症病人的贫血是更佳复杂的临床问题，有时叶用EPO帮助患者改善贫血，有的患者有效，有的患者没有什么效果。但目前还没有使用HIF-PH抑制剂用于改善癌症患者的贫血，也许，对某些复合条件的癌症患者它可能是有效的，有待临床研究的开发。

CKD患者的贫血，初期使用EPO容易改善，而部分患者逐渐出现EPO抵抗，需要大量的EPO和铁剂。高剂量，特别是持续性EPO一方面可能临时改善了贫血，但对患者长期预后不利。除了EPO不足，CKD患者铁代谢也有问题，往往合并缺铁，而储存铁与游离铁又需要肝脏调节，合并有肝功能不全的患者怎么办。除了CKD患者，恶性疾病持病者也可能是同样的状态，而且欸性疾病的状态可能更复杂。当然，癌症病人同时合并贫血和CKD也是大有人在的。

那么，EPO于HIF-PH抑制剂如何区分使用呢，歪果仁是这样介绍的。实际上，歪果仁也在研究HIF-PH抑制剂的临床使用。

对于合并有心脏病的轻~中度贫血患者，有双盲临床试验研究使用ESA疗法(EPO)的效果，结果现实EPO无效。给他/她们大剂量使用EPO很可能增加心血管风险，这样心、肾、贫血可能陷入恶性循环之中。也就是说，EPO并不适合心肾贫血综合症的患者。

有研究返现(Sci Rep 2020:10:15663.)，与缺铁相关的平均血球容积(MCV)低于90fL的肾透析患者与中等都的MCV患者比较，死亡风险上升41%。红细胞体积分布宽度(RDW)指标高的透析患者死亡风险也高(Am J Kidney Dis 2016：68 :110-21)。同时，肾性贫血的管理中，血红蛋白(Hb)的达标率较低，血液透析患者通过治疗提高Hb后反而给心血管带来风险。

MCV、RDW和Hb是主要的管理指标。

ESA抵抗性、或功能性缺铁患者更适合使用HIF-PH抑制剂

治疗(肾性)贫血时，ESA作为内因性治疗可以提高EPO浓度，从而促进造血肝细胞向红细胞分化;相对于直接投放EPO，HIF-PH抑制剂可在生理允许范围内诱导EPO产生，从而促进造血。从铁代谢的观点理解，当铁调素降至25时说明体内发生了间接性铁利用亢进。使用HIF-PH抑制剂后，药剂参与肠道对铁的吸收过程和细胞中储存的铁释放进入循环血液，并诱导转铁蛋白表达，发生直接性铁代谢亢进。也就是说，HIF-PH抑制剂依赖于铁代谢的改善，生理性提高EPO浓度，从而改善贫血。

日本对非透析的CKD患者进行了对照研究，发现在疗效上EPO制剂和HIF-PH抑制剂对改善贫血并无差异。在血清铁蛋白值、血清铁调素水平的铁相关参数上，以及MCV和RDW的红细胞参数上，HIF-PH抑制剂比EPO制剂改善得更好(J Am SocNephrol 2021：Apr 21)。

专家可能更推荐使用HIF-PH抑制剂的患者为：1)需要高剂量ESA治疗的患者;2)功能性铁缺乏的患者;3)难以维持血红蛋白未定的患者;4)其他原因无法使用EPO的患者。