日本乳腺癌学会发布《乳腺癌患者指南》2019年版（六）
日本乳腺癌学会发布
翻译 富 啸
日本乳腺癌学会的专家委员会在编纂和更新诊疗指南的同时，成立专门分会负责编纂和更新面向患者的指南，截至2021年5月《乳腺癌患者指南》公布的最新版本为2019年版。患者指南意在为患者解读乳腺的发生、检查、诊断和治疗，推行规范化治疗，同时也帮助患者理解该疾病的性质和诊疗过程，以期待每位患者有更佳的获益。日本的乳腺癌的防治方面处于国际领先地位，2010~2012年间新发乳腺癌全分期平均5年相对生存率达到76.8%，其中Ⅰ期100%，Ⅲ期78%。日本乳腺癌诊疗指南及患者指南均采用循证医学方法对临床问题进行解读和诊疗推荐，因中国患者获取权威医学常识的渠道有限，诊疗资源匮乏，我们整理并翻译日本乳腺癌患者指南仅供大家参考(该指南并非诊疗标准)，希望更多的乳腺癌患者能科学对待乳腺癌的诊治，早日脱离恐惧，康复或提高生活质量和生存时间。
声明：本文内容不得做任何商业用途。
乳腺癌的发生与诊治牵涉众多因素，以下我们按9大项64个问答的形逐一解读患者的需要掌握的常识。
Q21. 现在的标准手术疗法都有哪些?
Answer保乳手术或全乳房切除术。
解读
现行标准手术
目前认为乳腺癌初期发生于乳房内，之后向淋巴结转移(图1)，进一步随淋巴液、血液的流动扩散至全身。对于仅限于乳房和淋巴结转移的乳腺癌，常用广范围手术切除的方法治疗。广泛性切除手术中最具代表性的术式是霍尔斯特德手术(乳房切除+大胸肌、小胸肌、腋下至锁骨下淋巴结切除)和乳房扩大根治术(霍尔斯特德手术+锁骨上淋巴结、胸内淋巴结切除)。然而，近年来的乳腺癌治疗主流观点认为，相对初期阶段的乳腺癌的预后决定因素不仅仅在于手术切除是否彻底，因为一部分肉眼不可视的癌细胞可能已经扩散至全身，所以预后取决于手术时癌细胞的扩散范围，以及药物治疗是否可以挽回。因此，现在的乳腺癌手术已经不进行没必要的扩大切除了，术式根据患者的个体情况而定，用病理诊断预测癌细胞是否在全身扩散，除了手术再对患者进行全身性药物治疗(化疗、靶向治疗、内分泌治疗)以及补充局部治疗(放疗、追加手术)。
当代的乳腺癌治疗目的有2个，①局部切除肿瘤;②将手术作为获知肿瘤性质的病理诊断手段。所谓标准手术方法可概括为保乳手术和全乳房切除术。保乳手术只切除肿瘤部分，保全乳房;全乳房切除术保留胸大肌和胸小肌。
保乳术(包括手术+放疗)与全乳房切除术的治疗效果相当，目前采用保乳术治疗乳腺癌的比例越来越大(图2)。
与医生商讨手术方式时，需要注意掌握自己的症状(分期、肿瘤大小和扩散程度)、理解治疗方法的优缺点，同时向医生表达自己的个人意愿。
图1.乳房解剖胸大肌、胸小肌和区域淋巴结
图2.乳腺癌术式的变迁
保留乳房皮肤的乳房组织全切除术
有切除乳房但可以保留乳房皮肤的手术方法(皮肤保留乳房切除术)，与切除手术同时进行乳房再建术，可以保留鼓起圆润的乳房。非浸润性导管癌，同侧乳房内存在多发距离较远的病灶时，通常的保乳手术有困难，采取这种切除方式的较多。
除了保留乳房皮肤，还有可保留乳头、乳晕的手术方法。但是还没有大规模的临床证据可以证明这种方法与标准术式相比，在生存率和复发率上是否有差异。由于同时进行切除手术和乳房重建手术能够更完整的保存乳房原有的形态，近年来人工乳房和乳房重建术逐渐得到普及。因为这种手术后可能因乳头、乳晕的缺血而导致坏死，所以该手术方式仅适用于肿瘤距离乳头、乳晕比较远的早期乳腺癌。接受这种手术必须在具有丰富经验的医生处实施，建议事先了解好优缺点后再实施。
内窥镜手术
内窥镜手术仅需在皮肤上切开数个小口，将带有摄像头和小钳子的导管插向病灶处进行切除。与大切口手术相比，患者所承受的伤害较小。内窥镜手术常用于胸部和腹部手术，乳腺癌方面也可以实施。但是，乳房是体表脏器，保乳手术对患者的伤害也不大，内窥镜手术需要的手术时间更长，因此得不到普及。
内窥镜手术在是否可以进行淋巴结廓清，长期的复发风险方面数据不足，也没有统一的标准术式。如果要接受乳腺癌的内窥镜手术，务必请经验丰富的医生执刀。建议事先了解好其优缺点。
微创疗法
不用手术刀治疗乳腺癌的微创疗法也在发展。射频消融是其中之一，只将细针插入患部，针头的点击发射电磁波加热，烧毁肿瘤。FUS(聚焦超声技术、海扶刀等)也是一种微创疗法，在MRI引导下向肿瘤病灶聚集超声波，使用超声波的能量烧毁肿瘤。
目前个别医疗机构以临床试验的形式，经患者同意后实施的这类微创疗法取得了一些治疗成绩。但是只知道少数患者的短期疗效，其适应症、治疗方法、疗效评估还不统一。目前仅可作为临床试验开展，还不能称为标准的治疗方法。
无需手术的乳腺癌
局限于导管内的早期肿瘤称为非浸润乳腺癌(ductal carcinoma in situ：DCIS)。来自美国的历史数据表明，对于低级别 DCIS(低级别 DCIS)进行手术不进行手术的预后没有差异。因此在是否存在不需要手术的乳腺癌方面引发了争论。实际上目前尚不清楚非手术的病变是否真的是DCIS(可能不是癌症)，同时低级别的DCIS不手术几年后可能发展为浸润性乳腺癌，甚至晚期乳腺癌。因此目前不能说低级别DCIS可以不手术。随着将来的研究，穿刺病理诊断的进一步细化完善，也许DCIS可以不手术。
Q22. 什么样的症状适合保乳治疗?
Answer保乳手术治疗适用于Ⅰ~Ⅱ期浸润性乳腺癌和非浸润性导管癌(肿瘤直径3cm以下)，肿瘤直径较大者通过术前药物治疗使肿瘤缩小的也适用于保乳手术。但是，不推荐无法接受放疗的和遗传性乳腺癌患者采用保乳手术。
解读
保乳手术治疗的目的和考虑
保乳疗法(保乳手术+术后放疗)是Stage0、Ⅰ、Ⅱ乳腺癌的标准局部治疗方法。保乳疗法以不提高乳房内复发风险且可兼顾患者美观为目的的治疗方法。因此，术前使用影像对乳腺癌的扩散程度的准确评估后选择保乳疗法，手术后必须可进行放疗是非常重要的。
适用于保乳疗法的肿瘤大小
关于几厘米的肿瘤直径适合保乳疗法，尚不存在科学标准。从控制乳房内复发和美观的双重考虑，日本将肿瘤直径3cm以下的定为可保乳的乳腺癌。不仅如此，判断肿瘤可以完全切除，预测手术效果好时，即使肿瘤超过3cm也可以采取保乳疗法。此外，较大直径的肿瘤经过药物治疗缩小后也可以采用保乳疗法。
非浸润性导管癌的保乳疗法
Stage0的非浸润性乳房导管癌采取保乳疗法和全切除疗法的生存率无差异，10年生存率方面，保乳疗法为95~100%，全切除疗法为98~100%，从美观的角度可选择保乳疗法。当肿瘤扩撒范围大时，保乳疗法术后乳房内复发的风险更大，因此推荐全乳房切除。
不适合保乳疗法的情况
满足以下任何一个条件的，不适合保乳疗法，推荐全乳房切除治疗。
①同侧乳房内2个以上肿块，且距离较远的;
②乳腺癌范围较广的(乳腺钼靶确认到乳房内存在广泛的微小钙化的);
③因以下理由不能接受放疗的
a.无法放疗的体位;b.妊娠(生产后可放疗);c.同侧乳房过去曾经治疗，接受过放疗;d.患有活动性硬皮病或全身性红斑狼疮等胶原病
④肿瘤与乳房大小不合适，保乳手术也无法保持美观的;
⑤患者不希望保乳手术的。
保乳手术后的补充治疗
保乳术后推测乳房内残存较多癌细胞时，推荐追加切除或全乳房切除。保乳手术切缘阳性但推测残留癌细胞较少的，补充放疗有效，可以不追加手术。年轻的乳腺癌患者术后辅助放疗可以大幅降低复发率，推荐患者接受放疗。
关于保乳术后的乳房内复发
保乳疗法后乳房内再次出现恶性肿瘤的称为“乳房内复发”。乳房内复发的原因有2个，1)保乳手术时未能切除隐藏的癌细胞，且术后的放疗、药物治疗也未能清除这些癌细胞，它们增殖复发;2)同乳房内新发生了乳腺癌。实际上很难区分这两种情况，保乳术后乳房内复发的数据证实客观存在上述两种情况。乳房内复发的治疗方法，原则上推荐采取全乳房切除的方法，可以考虑再次接受保乳治疗，但目前尚不明确局部复发的风险因素，再次保乳手术不是标准的治疗方法。
Q23. 什么是前哨淋巴结活检?
Answer如果通过触诊或影像诊断确定腋窝淋巴结没有转移，则需要进行前哨淋巴结活检。如果病理检查没有发现前哨淋巴结转移，或者即使有转移也符合一定条件，则可以不进行腋窝淋巴结清扫。
解读
前哨淋巴结活检
乳腺癌发生转移时，癌细胞首先从乳房内部到达的淋巴结被定义为前哨淋巴结。发现并切除前哨淋巴结后用显微镜检查是否存在癌细胞的一连串检查叫做前哨淋巴结活检(图1)。
腋窝淋巴结廓清手术的目的，一是检查淋巴结是否发生了转移，而是发现有转移后需要全部切除。在前哨淋巴结活检还没有被定位标准流程前，所有的乳腺癌手术都需要进行腋窝淋巴结廓清术。对于没有发生腋窝淋巴结转移的患者来说并不需要廓清手术。
前哨淋巴结廓清术后，会给患者带来腋下淋巴液回流受阻、腋下感觉异常、手臂浮肿等并发症和后遗症。前哨淋巴结廓清术很可能成为患者的术后烦恼。因此，不需要对所有患者采取淋巴结廓清术，前哨淋巴结活检被开发出来。
前哨淋巴结没有癌细胞的，可以认为其他淋巴结也没有转移，因此可省略前哨淋巴结廓清术。发现前哨淋巴结有癌细胞的，原则上需要进行淋巴结廓清。有前哨淋巴结转移的原则上需要行淋巴结廓清，微小的前哨淋巴结转移(2mm以下)发生其他淋巴结转移的可能性很小，可以酌情考虑省略淋巴结廓清。最近的研究发现，即使前哨淋巴结转移灶超过2mm的，满足一定条件后省略淋巴结廓清，也没用降低生存率和提高远处转移的发生率。这些条件包括：①前哨淋巴结转移限于2个以下;②乳房肿块<5cm;③保乳手术后接受包括腋窝在内的放疗;④术后接受药物治疗。行腋窝淋巴结廓清的术后可能发生手臂浮肿的后遗症。是否进行腋窝淋巴结廓清，请与主治医生商讨。
图1.前哨淋巴结
前哨淋巴结活检的方法
前哨淋巴结活检在乳房手术前进行。检查时在肿块附近或者乳晕处注射放射线同位素或色素，同位素(色素)通过淋巴管可聚集于前哨淋巴结，摘除同位素或色素反应的淋巴结后用显微镜观察是否有癌转移。日本目前已经普及了荧光色素和红外线照射的前哨淋巴结检查方法。前哨淋巴结活检是已经确立了医学地位的标准检查方法，不同医疗机构使用的检查药剂可能不同，药剂注射方式不同。
前哨淋巴结活检的可信度
大规模临床试验证实，前哨淋巴结活检是非常值得信赖的检查方法。是否对患者进行淋巴结廓清术取决于前哨淋巴结活检的结果。根据有无前哨淋巴结转移决定是否进行腋窝淋巴结清扫的患者与无论转移情况均接受腋窝淋巴结廓清术的患者生存率没有变化。
前哨淋巴结活检的并发症
用于前哨淋巴结活检的色素偶尔发生过敏。通常，皮肤也会留有色素，数周后自然消失。使用放射性同位素的前哨淋巴结活检，仅使用微量的同位素，对人体几乎没有负面影响。前哨淋巴结活检也可能导致淋巴浮肿、手臂及腋下麻木和疼痛，但是比腋窝淋巴结廓清的症状程度要小得多。
术前化疗后的前哨淋巴结活检
术前化疗患者的前哨淋巴结活检，对于术前影像学等诊断无腋窝淋巴结转移的，可在化疗前、后实施;对于化疗前已经确认有腋窝淋巴结转移的患者，化疗后影像诊断转移淋巴结消失的，影像诊断可能存在信任度问题，建议与主治医生探讨是否进行前哨淋巴结活检。
非浸润性乳腺癌
局限于乳腺导管、小叶内的非浸润性乳腺癌理论上不存在淋巴结转移，可以考虑不进行前哨淋巴结活检，也不需要腋窝淋巴结清扫。但现实中术前很难诊断肿瘤的浸润性，即使探针穿刺检查也无法完全确诊，因为穿刺检查无法确认微小的扩散和浸润。
考虑肿瘤有浸润可能的最好接受前哨淋巴结活检。术前预判浸润性癌可能性小未作前哨淋巴结检查的，术中术后发现有浸润时，建议与主治医生商讨是否补充前哨淋巴结检查。对于全乳房切除的患者，技术上无法做到术后进行前哨淋巴结检查，必须在术中进行前哨淋巴结检查。
Q24. 何种情况需要腋窝淋巴结清扫?
Answer术前影像诊断有腋窝淋巴结转移的应行腋窝淋巴结廓清术;手术前为发现腋窝淋巴结转移或怀疑腋窝淋巴结转移的，应进行前哨淋巴结活检，先确认是否存在前哨淋巴结转移。原则上，前哨淋巴结无转移的不需要腋窝淋巴结清扫，有转移的需要进行腋窝淋巴结廓清手术。前哨淋巴结有转移但属于微小转移的，以及满足一定条件的转移程度超越微小转移的，可以不进行腋窝淋巴结清扫。
解读
腋窝淋巴结廓清
腋窝淋巴结是乳腺癌发生淋巴结转移时转移频率最高的淋巴结。腋窝淋巴结埋藏于腋窝脂肪内，为了完整地清扫腋窝淋巴结，腋窝淋巴结廓清需要切除腋窝下的一块脂肪。在切下的脂肪中寻找淋巴结，然后用显微镜做病理学诊断来确定有无转移的发生。有腋窝淋巴结转移的比没有转移的，在术后发生其他脏器转移的风险更高。
腋窝淋巴结廓清作为乳腺癌的标准治疗方法已经有1个世纪的历史，是预防腋窝区域复发的最佳治疗方法，但术后的并发症和后遗症(上臂抬举障碍、感觉障碍、浮肿等)是个烦恼。随着前哨淋巴结活检在2005年前得到普及，目前针对术前明确无腋窝淋巴结转移的早期乳腺癌患者采取前哨淋巴结活检的措施，发现前哨淋巴结有较大或多发转移时需要进行腋窝淋巴结廓清。当然，手术前的影像诊断发现已经发生腋窝淋巴结转移的，需要进行腋窝淋巴结廓清。
淋巴结廓清的原因
腋窝淋巴结廓清有2个目的，1)确诊，确认有无腋窝淋巴结转移，以及转移的个数;2)治疗，预防复发的治疗手段。
是否存在腋窝淋巴结转移的问题，不经过腋窝淋巴结廓清手术，仅凭前哨淋巴结活检也可以判断。但是当发现前哨淋巴结转移时，不进行腋窝淋巴结廓清就无法知道淋巴结转移的总个数。淋巴结转移的个数越多复发的风险就越高，搞清楚淋巴结转移个数对制定术后治疗方针非常有意义。
关于腋窝淋巴结廓清是预防复发的问题，适当的腋窝淋巴结廓清后很少再有腋窝淋巴结复发的案例，该方法非常有效。至于腋窝淋巴结廓清对预防肺、肝、骨转移是否有效的问题，目前还存在争论。已有的众多临床试验结果显示“不进行腋窝淋巴结廓清的患者术后远处转移风险略高”。
术前确诊腋窝淋巴结转移的，应该进行腋窝淋巴结清扫。确认前哨淋巴结转移的，是否需要腋窝淋巴结廓清的问题，请参照上一项说明(CQ23)。
淋巴结廓清的范围
如图1所示，从腋下向锁骨方向，第Ⅰ~Ⅲ组淋巴结都属于腋窝淋巴结廓清的范围。淋巴结转移通常具有从第Ⅰ组向第Ⅱ组，从第Ⅱ组向第Ⅲ组发展的规律。因此，淋巴结廓清从第Ⅰ组开始逐次清扫第Ⅱ组、第Ⅲ组。从第Ⅰ组清扫到第Ⅱ组需要切除十几个淋巴结，淋巴结的个数存在个体差异，不同患者可切除的淋巴结个数不一样，重要的是按廓清范围正确切除。
以前通常采用将第Ⅰ至Ⅲ组淋巴结全部切除的方法，有时还进行锁骨上淋巴结、胸内淋巴结廓清。但后来发现，如此大范围的廓清并没有给预防复发带来多少好处，反而造成了更多的淋巴浮肿等并发症。现在的手术仅对第Ⅰ、Ⅱ组淋巴结进行廓清，当发现第Ⅲ组区域中有肿大淋巴结时才进行第Ⅲ组清扫。
图1.乳腺淋巴结
