日本乳腺癌学会发布《乳腺癌患者指南》2019年版（五）

《乳腺癌患者指南》2019年版

日本乳腺癌学会发布

翻译 富 啸

日本乳腺癌学会的专家委员会在编纂和更新诊疗指南的同时，成立专门分会负责编纂和更新面向患者的指南，截至2021年5月《乳腺癌患者指南》公布的最新版本为2019年版。患者指南意在为患者解读乳腺的发生、检查、诊断和治疗，推行规范化治疗，同时也帮助患者理解该疾病的性质和诊疗过程，以期待每位患者有更佳的获益。日本的乳腺癌的防治方面处于国际领先地位，2010~2012年间新发乳腺癌全分期平均5年相对生存率达到76.8%，其中Ⅰ期100%，Ⅲ期78%。日本乳腺癌诊疗指南及患者指南均采用循证医学方法对临床问题进行解读和诊疗推荐，因中国患者获取权威医学常识的渠道有限，诊疗资源匮乏，我们整理并翻译日本乳腺癌患者指南仅供大家参考(该指南并非诊疗标准)，希望更多的乳腺癌患者能科学对待乳腺癌的诊治，早日脱离恐惧，康复或提高生活质量和生存时间。

声明：本文内容不得做任何商业用途。

乳腺癌的发生与诊治牵涉众多因素，以下我们按9大项64个问答的形逐一解读患者的需要掌握的常识。

Q16. 是否需要停职治病?

Answer治疗期间也可以继续工作。是否辞职养病，先不急于决定，可以先咨询工作场所(企业医生或人力资源)、癌症协会等。

解读

不要独自烦恼，先咨询

有些人认为被诊断出患有癌症无法再继续工作或者自惭形秽，应该立即离职。如果辞掉工作，患者可能会遇到经济苦难，难以为继长期需支付的医疗费用，辞职后在寻找新职业也很难。

长期的癌症治疗以门诊为主，是可以一边治疗一边工作的。不需要立刻做出离职还是继续工作的决定，先冷静下来，整理自己的治疗计划、保险、工作强度、休假制度，以及自己对工作的感情后再做决定。

Q17. 是否有经济和生活的社会援助制度?

Answer日本政府为癌症患者设置了减轻经济负担、支持生活和就业的多种制度。

解读

高额疗养费制度

癌症患者当月在医院支付的医疗费用(仅用于保险)超过一定金额(自付限额)后，可以得到超额退款。自行承担的医疗费用有最高限额，金额取决于患者的年龄和平时的收入水平。

按医疗机构的级别、医疗和牙科部门分开，住院和门诊治疗的计算规则，70岁以下患者的高额医疗费，患者当月支付的医疗费超过21,000日元后可以累加到合计费用中计算。而且当月凭医疗机构处方在药店购药的基因也可计算在合计费用中。

限额认定制度

当预计医疗费用很高时，将从患者加入的社会医疗保险中预先签发“限额认定证明”。持证明在医疗机构诊疗或药店购药后，根据证明的最高限额，患者不需要支付超过限额以外的费用。这样不需要患者预先垫付高额医疗费用。

医疗费抵扣所得税制度

患者或家庭成员在上一年度个人支付的医疗费用超过10万日元时，可经过申告而免除相应的个人所得税。

伤病津贴制度

因病或受伤未出勤工作，并且没有从雇主那里获得足够的补偿，为了保障患者的收入，患者可获得“伤病津贴”。加入日本健康保险协会、日本健康保险协会、互助协会等会员的被保险人有资格获得该津贴。而且退休或离职之后的患者满足条件时，同样可以获得该津贴。

基本津贴制度

就业保险制度有多种福利，但它附属于失业救济金中的求职者津贴之一。当患者失业、有工作意愿和能力并正在寻找工作时，可以获得该津贴。该津贴从离职的次日开始计算，最长支付1年。

伤残抚恤金制度

20至65岁已经加入公共养老金的患者，因疾病或受伤而有身心障碍的，日常生活中需要照护，或处于反复的离岗到岗状态，符合要求可以获得伤残抚恤金。

生活保障制度

患者自身的财力、能力、以及灵活使用了各种保障制度后生活仍然困难的，为了维持基本健康和文化需求，可以获得该制度下的生活保障金。

照护制度

该制度仅限于40岁以上人群。为了消除因老龄化或疾病而需要长期护理的状态下继续居家生活的焦虑，减轻生活负担，让每个人都能安心生活，政府提供保健、医疗、照护相关的长期护理服务。这是一个支持老人或患者在家生活的制度。根据收入水平，个人仅需支付长期护理费用的10%~30%。

1.面临治疗

乳腺癌的首次治疗，早期治疗和有远处转移的治疗有很大的区别。

早期治疗

早期治疗针对无远处转移的乳腺癌治疗，是以治愈为目的的治疗。

无远处转移的乳腺癌患者切除乳房内病灶和腋窝淋巴结，治愈的可能性更高。但仍然有一部分患者在接受手术后发生远处转移的情况。为什么手术时无转移，手术后经过一段时间而发生远处转移呢?这是因为手术时的检查无法发现已经在身体某处产生了微小转移，随时间推移转移灶增大而被发现，这种情况在乳腺癌中占一定的比例。换句话说，手术后体内仍存转移的患者仅通过手术无法治愈乳腺癌。而手术时无法准确判断患者是否已经发生了微小转移。乳腺癌的病灶越大、肿瘤恶性度越高、淋巴结转移范围越广的发生微笑转移的可能性就越大。在一定程度上药物治疗可以消除部分微小转移。也就是说，手术后追加药物治疗可以提高治愈几率。

术后使用的药物包括化疗药物、内分泌药物、靶向药物(HER2)。

进一步，手术后对病灶切除区域和淋巴结区域进行放射线治疗，可以进一步降低局部复发的几率。当医生预测局部复发率较高时，会推荐术后放疗，这样的治疗也可以降低术后远处转移的几率，提升治愈的可能性。

有远处转移的治疗

对已有远处转移或不可切除病灶的乳腺癌患者进行的治疗与早期治疗不同，“有远处转移的治疗”的治疗，与其说治愈，控制疾病发展和提高生活质量(QOL)更加现实，治疗的目的是维持良好生活质量的同时延长生存时间。

对转移、复发的乳腺癌，治疗手段包括药物疗法、手术疗法、放射线疗法。目前能明确延长生存期的治疗方法是药物疗法，药物疗法是治疗主线。最近的研究报告显示，药物治疗与早期治疗阶段的姑息治疗相结合，可以延长生存期。当疾病引起疼痛等症状，QOL开始恶化，可通过手术或放疗减轻症状或预防。

Q18. 开始治疗前都有哪些检查?

Answer乳腺癌的初期治疗包括“保乳手术”、“全乳切除”、“全乳切除→乳房重建”等手术疗法，以及“术前化疗→保乳手术”等术前药物治疗的方法。面临多种多样的选项，因此，在治疗前有必要详细研究“乳腺癌的性质”、“乳腺癌的进展程度(阶段)”和“癌在乳房中的扩散程度”。

解读

评估乳腺癌进展程度的检查

通常使用乳房超声波检查和乳房核磁共振检查来评估“乳房内病灶的扩散程度和是否存在多发病灶”、“对侧乳房有无病变”。全身CT检查评估“有无淋巴结转移及转移的程度“，”有无远处转移“。

在乳腺癌的术式选择方面，先讨论下保乳手术，保乳手术只切除病灶和病灶周围的组织，不进行全乳房切除。现实中保乳手术后仍存在复发的可能，即所谓的乳房内复发。这是因为癌细胞在乳管内增殖并存留于未切除部位，或者微小癌细胞已经进入到较远的部位。

选择保乳手术需要预测手术后的肿瘤残留问题并考虑患者是否保留对乳房美观的期望。如果不得不大范围切除而复发确保术后乳房的完整性时，则放弃保乳手术后进行全乳房切除，术后进行乳房重建术。

因此，在乳腺癌治疗前通过检查准确评估乳腺癌的扩散程度和有无远处转移至关重要。虽然超声波和钼靶在一定程度上是可以做出判断，但是很难完全掌握情况，可以用增强CT和MRI来进行补充检查。 MRI检查比CT检查更容易发现小病灶及乳腺癌的扩散，现在多数医疗机构会在乳腺癌手术前进行乳房MRI检查。CT或MRI也可以同时诊断“对侧乳房有无病变”。

有无腋窝淋巴结转移及转移程度，通过CT或MRI也可以掌握。然而，这些影像检查并不能非常准确的诊断，术中对前哨淋巴结活检可以更准确的诊断。当然，术前影像诊断明确前哨淋巴结存在转移的，不需要在术中活检，可在超声波引导下进行穿刺针检，以明确是否真正存在淋巴结转移。

关于判断有无远处转移的检查，必要性有所不同。对于Ⅰ~Ⅱ期的乳腺癌，术前进行PET-CT或骨扫描检查，发现有肺转移或骨转移的几率非常低，即使怀疑有转移，经检查后多数可以排除这些转移。过多的检查造成患者等待检查结果期间的焦虑和更多的费用开支。因此建议，对于Ⅰ~Ⅱ期乳腺癌的术前PET-CT和骨扫描检查并不是必须的。

确定乳腺癌性质的检查

现在已经有很多临床试验的结果为我们提供科学依据，使用乳腺癌的确诊标本进行详细的病理学诊断，可以掌握恶性度、激素受体、HER2状态等关于乳腺癌性质的信息，也可以预测患者的复发风险、易复发部位和时间等预后，以及可能有效的药物。这些信息也影响手术术式和治疗策略。

遗传学检查

被诊断出乳腺癌时患者年龄低于35岁的，更可能存在BRCA1和BRCA2等生殖细胞基因突变。此类患者在保乳术后进行放疗的，增加了继发性癌症(放射引起的新癌症)的风险，因此应避免对她们进行放射治疗。比保乳手术，更建议她们接受全乳房切除术，后者的术后放疗不是必须的。因此，如果可能，最好在手术前进行BRCA1和BRCA2等基因检测。

Q19. 早期治疗的思路和流程如何?

Answer早期治疗旨在根据病情和患者的意愿，通过优化组合局部治疗和全身治疗，抑制乳腺癌的复发，早期乳腺癌的治疗是以彻底治愈为目的的。

解读

早期治疗

被诊断出乳腺癌，最开始的治疗称为早期治疗，早期治疗不包括已经发生了远处转移的乳腺癌。早期治疗需要注意断绝可能已经发生了的微小转移，以完全治愈为治疗目的。早期治疗包括手术、放疗等局部治疗，还包化疗、内分泌治疗和靶向药物治疗等全身治疗。

当被诊断为乳腺癌癌时，我们非常理解一部分患者的焦虑，他们担心不马上治疗癌将迅速扩散。实际上，1cm的乳腺癌肿瘤块中约有10亿个癌细胞，乳房中1个细胞癌变到生长成1cm需要数年时间。被诊断为乳腺癌时并不需要慌张，首先应该准确评估癌的性质和扩散程度，可以在稳妥的状态下开始早期乳腺癌治疗。

治疗的思路

(1)正确诊断的重要性

决策最佳治疗策略离不开正确诊断。诊断不仅仅包括是癌非癌，更重要的是评估癌的性质和进展程度，了解它是非浸润癌还是浸润癌，激素受体、HER2阳性还是阴性，癌的恶性度(级别)、是否有淋巴结转移、进展程度(分期Stage)。这些信息有时需要在治疗过程中才能得知。此外，患者是否存在糖尿病、心脏病等其他基础疾病，患者的年龄，以及患者对治疗的期待都会影响治疗策略。

(2)关于微小转移

乳腺癌常出现骨、肺、肝、脑转移。乳腺癌常以乳房内肿块的形式被发现，而发现乳腺癌之前可能已经发生了癌细胞的微小转移。这些微小转移的癌细胞通过分裂、增殖的形式生长到1cm左右时才能被CT、MRI、PET-CT、骨扫描等影像诊断而发现。

可以把微小转移比做蒲公英种子。蒲公英的种子随风飘到远方，在合适的地方发芽生长，但直到它们开花才会被发现。乳腺癌也一样，当发现远处转移时“蒲公英”已经开花了。初次诊断乳腺癌时是否存在微小转移只能推测，与肿瘤的性质和发现时间点有关。肿块越大，发生了腋窝淋巴结转移，肿瘤恶性度高的，发生微小转移的概率就高。

乳腺癌的分期

衡量乳腺癌进展程度的分期(Stage)根据肿瘤的大小、乳房内的扩散程度、淋巴结转移情况、远处转移的情况来评定。

治疗的过程

(1) 非浸润癌(Stage0)

癌细胞局限于导管或小叶内的乳腺癌是非浸润癌，得当治疗后几乎不会发生复发或转移。肿瘤范围小的采取保乳切除手术，或者保乳切除+前哨淋巴结活检手术的方法，有的术后进行放疗。非浸润癌也有分布范围较广的，需要全乳房切除手术。非浸润癌发生微小转移的可能性极低，多数情况下术后不需要药物治疗。激素受体阳性的非浸润乳腺癌，可以选择术后服用5年他莫昔芬的方式。

(2) 浸润癌(StageⅠ~ⅢA)

浸润乳腺癌指肿瘤范围超过了导管、小叶，乳腺癌中约80%为浸润癌。

① 肿瘤相对较小时

肿瘤相对较小，未发生大范围的钙化时可以保乳切除，即使肿瘤距离乳头很近也可以保乳切除。原则上，保乳手术后有必要接受放疗。术后的药物治疗酌情使用。

② 肿瘤相对较大时

●手术→术后药物治疗

肿瘤较大，保乳手术苦难时，行全乳房切除术。当钼靶检查确认肿瘤钙化范围较大，或者CT、MRI确认乳房内肿瘤侵犯范围较大，即使是StageⅠ的乳腺癌也需要全乳房切除。

●术前药物治疗→手术

肿瘤较大，保乳手术苦难时，可于术前行药物治疗，肿瘤缩小后可进行保乳切除手术。HER2阳性的使用化疗联合抗HER2抗体药物(曲妥珠单抗、帕妥珠单抗)治疗约6个月;三阴性乳腺癌连续6个月的化疗;激素受体阳性的乳腺癌虽然也可以化疗，但绝经后的女性可以口服芳香酶抑制剂代替化疗。

③ 腋窝淋巴结切除

术前明确腋下淋巴结转移的，肿瘤切除手术时需要追加淋巴结廓清术。无论肿瘤大小，术前不能明确是否存在腋下淋巴结转移的，都需在肿瘤切除术中进行前哨淋巴结活检。术中病理诊断确认无淋巴结转移的不需要追加手术，有淋巴结转移的根据转移个数和具体情况追加淋巴结廓清术或者省略淋巴结廓清术。腋下淋巴结转移阳性的，即使乳房全切除手术后也需要追加放疗。

④ 术后药物疗法的选择

内分泌疗法

对激素受体阳性的患者行内分泌治疗。

靶向疗法

对HER2阳性的患者行曲妥珠单抗、帕妥珠单抗的抗HER2抗体治疗。

化学疗法

是否行化疗取决于肿瘤的恶性程度、进展程度、HER2、激素受体的情况，不尽相同。

a)对几乎所有的HER2阳性乳腺癌都行抗HER2抗体治疗，曲妥珠单抗和帕妥珠单抗都是针对HER2阳性的靶向药物。靶向药物需要与蒽环类或紫杉类化疗药物联合给药。

b)雌激素受体、孕激素受体、HER2均为阴性的乳腺癌为三阴性乳腺癌，术后有必要对该类患者进行化疗。但是激素受体阴性、HER2阴性的腺样囊性癌和肿瘤很小复发风险极低的三阴乳腺癌不需要术后化疗。

c)激素受体阳性、HER2阴性的乳腺癌，术后行内分泌治疗。癌细胞整体上激素受体阳性率越高，内分泌治疗的效果越好。对该类患者是否需要追加化疗，取决于对肿瘤大小、有无脉管侵袭、腋下淋巴结转移个数、激素受体阳性比例、恶性度、增殖指标，以及患者的个人意愿的综合考虑。

局部晚期乳腺癌(StageⅢB~ⅢC)

肿瘤累及乳房表面皮肤或者胸壁的，发生了锁骨上淋巴结转移的乳腺癌以及发展成炎症性乳腺癌的，属于局部晚期乳腺癌。该类乳腺癌体内存在微小转移的可能性大，需要以药物治疗为主。药物的选择原则与上述术后药物疗法介绍的一致。经药物治疗后肿瘤、淋巴结转移范围缩小的可追加手术、放疗。

有远处转移的乳腺癌(StageⅣ)

转移性乳腺癌需要全身性治疗。关于治疗的目的和过程将在其他章节介绍。转移性乳腺癌的原发病灶出现疼痛、出血、感染等症状时需要结合手术、放疗等局部治疗方法。

Q20. 乳腺癌的术前药物治疗有哪些?

Answer术前药物治疗的主要目的是预防复发和转移。同时也有使手术难度大的进展期乳腺癌达成手术条件，或者可达到保乳手术条件的作用。

解读

以预防复发和转移为目的的术前药物治疗，包括术前和术后两种，现在临床已经明确两者的预后无差异。术前药物疗法有化学疗法和内分泌疗法。

术前化疗

(1) 需要术前化疗的对象

肿块较大的浸润性癌、浸润皮肤的手术困难的局部晚期癌、炎症性乳腺癌的治疗第一选择是术前化疗。诊断早期乳腺癌而肿瘤较大，为了避免全乳房切除而期望化疗缩小肿瘤后行保乳手术的也可以选择术前化疗，这与患者的个人期待有关。

(2) 术前化疗的药物

术前化疗主要使用蒽环类、紫杉类药物，与术后化疗使用的药物一致。通常术前化疗需要3~6个月的时间。病理诊断HER2阳性或扩增的，需要在蒽环类药物的基础上追加紫杉类药物和曲妥珠单抗(赫塞汀)、帕妥珠单抗(帕捷特)联合用药。

(3) 术前化疗的优缺点

化疗用于乳腺癌治疗的术前或术后，复发率和生存率都相同。术前化疗的好处在于缩小肿瘤为保乳手术创造条件，减少较大肿瘤的切除范围，术后美观性更好。

术前化疗可以使70~90%的肿瘤缩小。经过术前化疗后原发病灶消失的比未消失的复发风险降低一半;原发病灶和腋下淋巴结转移同时消失的比未消失的复发风险降低1/4。另一方面，术前化疗期间肿瘤增大的案例在乳腺癌中比较罕见，遇到增大的，可选择即刻手术切除或者更换其他化疗方案。

术前化疗肿瘤没有完全消失的，经手术后口服6个月卡培他滨可以进一步降低复发风险。

术前化疗的缺点，术前化疗需要穿刺活检，而穿刺病理诊断很难完整反应乳腺癌的病理状态，当以穿刺病理为依据的术前化疗不得当时，将会给术后的药物药物治疗选择增加难度。有报告显示，术前化疗的复发率略高于术后化疗。

术前内分泌治疗

(1) 术前内分泌治疗的对象

激素受体阳性的乳腺癌为了缩小肿块在术前可行内分泌治疗。有多项针对绝经后女性开展术前内分泌治疗的临床研究证实有效，而绝经前女性乳腺癌的研究结果甚少，除临床试验外，不应该对绝经前乳腺癌开展术前内分泌治疗。除此之外，对于激素受体阳性细胞比例低，或HER2阳性的乳腺癌，考虑到她们的激素感受性低，不推荐进行术前内分泌治疗。

(2) 术前内分泌治疗的药物

推荐绝经后乳腺癌的术前内分泌治疗药物为芳香酶抑制剂。用药时间上没有明确的规定，通常给药6个月。如果肿瘤持续缩小，可考虑超过6个月持续给药。联合使用内分泌药物与化疗药物的有效性还不明确，除临床试验外，不推荐使用。

术前和术后使用内分泌治疗的药物一致，推荐用药5年以上。在术前内分泌治疗期间出现肿瘤增大的，需采取术后变更药物或者追加化疗等措施。

(3) 术前内分泌治疗的优缺点

在复发率和生存率上，还没有临床研究比较过术前、术后使用内分泌治疗的想过，目前无法说明哪种方法更优越。术前内分泌疗法的唯一好处在于缩小较大肿瘤后降低保乳手术的难度。现实存在本来肿瘤累及范围大经过内分泌治疗也无法进行保乳手术的情况。本来肿瘤小，术前内分泌治疗的好处也不明确。