日本国立癌症研究中心中央病院为大肠外科手术患者启动ERAS以加速康复

日本国立癌症研究中心中央病院在对患者手术前和手术后的管理中，正在开展各种旨在加速患者康复的尝试。此次该院回顾了结直肠(癌)手术患者的管理方式，并向我们介绍了其实际的应用情况以及所取得的成效。

日本国立癌症研究中心中央病院・大肠外科・志田大教授

日本国立癌症研究中心中央病院于2014年2月17日开始为大肠外科手术患者启用了ERAS模式(加快康复程序)。

大腸外科的志田大教授在2010年度日本麻醉科学会年会的麻醉科医生这里第一次听到了ERAS这个理念。当时他就意识到： ERAS是一项重视团队医疗的管理方式。涉及到外科医生，麻醉师，护士，以及营养管理师等多个学科，是非常新奇的一种理念。此后，志田大教授在当时就职的日本东京都立墨东医院和同事们一起开始探索这个管理方式。

在东京都立墨东医院的两年间，志田大教授团队对300名患者进行了ERAS管理，真切的体会到：患者们的整体状态都非常好，并且能够尽早出院。他坚信，患者从此管理方式中收益非常大。

ERAS在外科领域的首次亮相是在 2011年4月期的《胃肠外科》杂志上。同期，《日本胃肠外科学会杂志》和《日本结直肠肛门病学会杂志》也就ERAS发表了论文进行了介绍。而在此之前，日本的ERAS一直是由麻醉科医生用来进行术前管理。从此，ERAS在外科领域开始广泛使用。

ERAS的最大魅力在于它成为了多学科领域的竞相讨论的话题。它不仅成为了麻醉科，外科的焦点，就连在护士，营养管理师的专业杂志中也被作为特别头条话题刊登了进去。这说明，ERAS已经在多学科中引起了注意。而多学科协作必将成就ERAS。

ERAS的启动必须结合医疗机构的具体情况

在术前，术中，术后的每个阶段中都会存在各种各样的因素。2005年发表的指南中列举了17项内容。而这每一个内容都是既往就已经说过的，而非使用新的医疗设备和新的药物。ERAS就是把这些内容一个一个的整合起来，以多学科协作的方式为患者服务。

图表1就是2005年北欧发表的指南原著。而志田教授强调：ERAS的落实，必须结合每个医疗机构的具体情况。

在北欧国家，希望尽早出院的患者比日本要多。采用ERAS,必须结合自己所在医疗结果的具体情况，要采用有实施意义的内容。

例如，早期的ERAS指南中建议：手术前不使用泻药，但是我们仍然会使用。

这是因为在日本，结直肠癌的治疗成绩远远高于其他国家，即使是同一分期，日本的5年生存率要高出其他国家10%。而且在并发症中，缝合不全的发生率低，北欧国家发生率在10%左右，而日本只有5%。因此在日本，不使用泻药对患者来说并无很大把收益。

有关硬膜外麻醉，北欧的指南推荐术后48小时。而日本的医院则为术后4天。因为北欧国家更注重预防硬膜外麻醉引起的肠梗阻，而日本更加重视的是缓解疼痛。

另外，志田大教授认为，在启用ERAS管理时，建议不要抱有“应该进行ERAS管理”的意识。而是要在各种学习会上向大家植入ERAS的管理理念。

日本国立癌症研究中心中央病院从去年8月份开始，以麻醉师，营养管理师，大肠外科病房护士为对象，已经举行了数次时长1小时的学习会。毕竟ERAS改变了以往的管理方式，而这个变化至少需要半年的准备时间。

比如，从饮食上来看，既往从手术前2天开始禁食，而如今可以低渣饮食，也不需要进行静脉输液。这需要营养管理师和病房护士的许可和协助。另外，还有必要修改菜单和相关系统。

术前可通过口服补水补液来补充水分和电解质

日本国立癌症研究中心中央病院的大肠外科手术患者一直到手术前一天的午餐为止可以低渣饮食，从前一天的晚上18点以后到手术当天早上6点，可饮用口服补水补液「OS-1」1,500mL。

营养管理科主任宫内真弓表示：术前2天前开始禁食禁水，患者会因为饥饿和口渴而导致不好的情绪。但是低渣饮食和口服补液溶液可以为患者带来生理上的满足感，情绪也会安定下来。我觉得这样做非常有必要。

口服补液溶液可以补充水和电解质，因此可以代替静脉滴注。用口服补液溶液代替低渣饮食还可以调整患者的术前心理准备。

日本国立癌症研究中心中央病院在采用ERAS模式的同时，还改变了大肠外科术后患者的饮食模式。

以往，与胃切除手术患者类似，大肠外科术后患者每天吃5顿饭。而直肠手术患者大多数反应，吃5顿饭仍然会有饥饿感，因此将不需要吃5顿饭的患者饮食次数改为了3次。手术后第3~4天开始可吃流食，半流食，以尽早恢复体力。

营养管理科宮内真弓主任认为：手术后每日3次用餐非常有必要。

吃的太多会导致肠梗阻，所以食物一定要缓慢，充分咀嚼后再吞咽。即使出院后也要如此，不可暴饮暴食，控制纤维较多的食物。但同时还要避免便秘，因此在摄取食物纤维时一定要结合患者的状态给与指导。

今后还有必要介入临床营养支持小组(NST)以改善术前术后的营养管理。尤其是术后的营养支持。患者能够安心，快乐的饮食，还可以提高免疫力。如果还能搭配运动的话，肯定会提高早期恢复的能力。

术前不使用静脉输液，能够为患者提供安全保障

病房护士相澤めぐみ说道：手术前的低渣饮食和口服补液溶液的搭配，已经无需再使用静脉点滴方式，使工作更加方便。首先患者能吃就是一件让人开心的事，而且不会因为静脉点滴而行动受限制。尤其是点滴时容易排尿，夜间起夜会影响睡眠。

护士长中村有里也认为：因为住院，患者的生活环境发生了很大的变化。不用打点滴这么一件事就可以让患者更加贴近住院前的平常生活。有人可能认为区区的一个点滴而已，然而这对患者来说这是个大事。而且从患者的安全角度来讲也是有很大好处的，例如，点滴导致的摔倒，血液感染的风险会减少。而且还可以减轻护士的工作量，从而将更多的精力和时间放在其他工作上。

因此非常有必要向患者说明口服补液溶液的术前补水优势：

① 加快术后早期康复

② 减轻术前由于禁食禁水导致的生理上，心理上的压力

③ 术前不会因为静脉点滴而行动受限制

④ 稳定患者血糖水平

等等，这些益处是可以从患者身上真真切切感觉到的。而且术后尽早经口摄食也可以改变患者的意愿。

以往，对比腹腔镜手术，开腹手术后经口摄食的开始时间要晚很多。而现在基本和腹腔镜手术差不多了。可以说开腹手术的患者压力减小了。禁食禁水的时间长了，也会有种‘没有吃东西，怎么会有力气’的感觉，继而下床活动的意愿会很消极。尽早的经口摄食和下床活动是有关联的。

最后，护士长中村说，通过引入ERAS模式，可以缩短术后的住院时间。目前只有结直肠癌手术患者在这样做。今后提高结直肠癌患者的实际成绩后，再将此模式应用到其他手术患者身上，让所有的手术患者都能够体会到ERAS的益处。