【日本胃癌学会2019年会报道】关于胃癌治疗指南第5版修订的研讨(下)

考虑扩大腹腔镜下胃切除手术适应症范围

日本的胃癌指南目前认为从幽门侧切除胃的StageⅠ(T1N0、T1N1、T2N0)期病人适合腹腔镜下切除手术。经过长期效果和安全性的临床试验，目前胃癌的腹腔镜手术范围正在逐步扩大。日本国立癌症研究中心中央病院的吉川贵己先生介绍了6个要点。

(1) 一期胃癌的腹腔镜幽门侧切除(LDG)

国立癌症研究中心中央病院的吉川贵己先生

JCOG0912S试验和KLASS-01试验的长期成果验证了1期胃癌的腹腔镜幽门侧胃切除手术并不比开腹手术业绩差。

KLASS-01试验主要对比5年生存率(OS)，腹腔镜手术94.2%，开腹手术93.2%(JAMA Oncol.February7 2019)。两组的5年OS差为0.9%，事先设定误差为-5%，因此显示两者无差别。肿瘤特异性生存率2组比较也无差别，但是BMI高值，淋巴结阳性病例中开腹手术成绩更好一些。

此外，KLASS-01试验和JCOG0912试验也显示，虽然患者的生活环境不同，手术时间、出血量、D2廓清比率无差异，死亡、缝合失败、胰液瘘、腹腔化脓的比率也无差异。即安全性无差异。

JCOG0912的实验结果将在2019年的美国临床肿瘤大会(ASCO2019)公布，日本决定强烈推荐腹腔镜手术。

(2) 一期胃癌腹腔镜下胃全摘除术(LTG)与腹腔镜下贲门侧胃切除(LPG)

日本的胃癌治疗指南目前没有推荐Stage1期的腹腔镜下胃全摘出术和本门侧切除术。这方面有JCOG1401试验和韩国的KLASS-03试验可以参考。

JCOG1401试验对对临床分期为1期的胃癌行LTG及LPG的安全性进行了评估。结果显示手术时间都比LDG(腹腔镜下幽门侧切除)长，术中出血量与开腹手术手术相近，胰液瘘的发生率与LDG基本相同，缝合失败的比率比LDG高，但是在可容忍范围内(Gastric Cancer. 2019 Feb 20)。

在KLASS-03实验中，对LTG的可行性进行了多中心的2期临床试验。结果显示，经验丰富的外科医生术后并发症及死亡率才有保证(Gastric Cancer. 2019 Jan;22(1):214-222)。

对比KLASS-03与JCOG1401两个试验，患者生活背景有很大差异的情况下，这两个试验证实了LTG/LPG的可行性与安全性，但是两个试验的手术内容不同，JCOG0912的结果将在ASCO2019上公布，以证实日本的LTG/LPG有用性。

(3) 二三期胃癌的腹腔鏡下幽門側胃切除(LDG)

日本的胃癌指南没有推荐晚期胃癌的腹腔镜手术。相关试验有日本的JLSSG0901，韩国的KLASS-02，中国的CLASS-01试验。

JLSSG0901是针对晚期胃癌行腹腔镜手术安全性和根治性的随机对照试验。与1期胃癌的JCOG0912比较，手术时间更长，出血量相同。死亡及缝合失败的发生率无差异，JLSSG0901的胰液瘘发生率更高一些。

将JLSSG0901与KLASS-02及CLASS-01对比，手术时间和出血量不同，安全性不差异。CLASS-01评估认为3年无病生存率(DFS)腹腔镜手术和开腹手术相似(ASCO2018)。

但是需要注意，这3个试验的具体内容是有差异的，比如T3以上的需要切除大网膜，而试验对大网膜切除的描述并不明确。需要切除大网膜的，应更偏向于开腹手术。

JLSSG0901试验只证明了LDG的安全性，但是试验规模较小，不足以证明其优越性，大网膜切除也是个重要的手术方式选择指针，需要注意。

(4) 二三期胃癌的腹腔镜下胃全摘术(LTG)

针对晚期胃癌，KLASS-06比较了开腹手术和LTG。主要评估目标是3年RFS，选样772名患者。但是对大网膜切除记载不详。选择术式时要考虑肿瘤类型，部位，TN分类，慎重会诊，T2N+的晚期胃癌应该可以行LTG手术。

(5)达芬奇手术辅助机器人的胃切除术

日本的第5版胃癌指南并没有涉及机器人支援的胃切除手术内容。目前有一项多中心的试验正在评估该手术的安全性和可行性(Uyama I, et al. Gastric Cancer. 2019 Mar;22(2):377-385)。现在只知道机器人辅助的胃切除术可以减少并发症，效果还需要等试验的最终结果，JCOG正在计划3期临床试验来评估胃切除术效果。

(6) 大网膜切除

日本的第5版指南明确记载T3以上的胃切除术需要大网膜摘出。有摘出和和保留大网膜的对比试验。JCOG1711是一项正在进行的3期试验，针对cT3-4、cN0-N2的胃癌，讨论是否需要摘出大网膜。主要评估3年RFS，采样1020人，等试验公布结果后在考虑修改指南。

内窥镜手术的最新动向

静冈县立静冈癌症中心内窥镜科小野裕之先生

从临床数据看胃癌开腹手术量在减少，内窥镜切除术，特别是内窥镜的粘膜下剥离手术(ESD)正在增加。积极采用内窥镜手术的多中心报告ESD已经占总手术量的99.4%，且治疗效果良好(Dig Endosc. 2019 Jan;31(1):30-39)。

针对淋巴转移风险不超过1%的胃癌，选择内窥镜剥离是具有绝对优势。在日本胃癌指南第4版中明确内窥精治疗的绝对适应症为2cm以下肉眼可视粘膜内癌cT1a(M)分化型，无溃疡病变的胃癌。此外，针对推测淋巴转移低于1%，且无长期预后数据的病变可以使用内窥镜剥离术，可以根据JCOG0607及JCOG1009/100试验选择适应症。

JCOG0607评估了ESD的有效性和安全性，适应症原则为(1)无溃疡，超过2cm的分化型年末内肿瘤(cT1a)和(2)有溃疡，3cm以下的分化型粘膜内肿瘤(cT1a)。5年生存率97%，5年RFS96.9%(Gastric Cancer. 2018 Jan;21(1):114-123)。根据这个临床试验结果，第5版指南将上述两类情况列入为绝对适应症。

此外JCOG1009/100试验对2cm以下肉眼可视粘膜内癌cT1a(M)、未分化型、无溃疡的胃癌行ESD治疗的适应症进行扩大，结果公布在2019年5月的美国消疾病学会上，日本将在第6版指南中按上述内容扩大ESD适应症范围。

虽然规定如此，但是患者年龄有差异，75岁以上患者比74岁以下患者的生存率低。因此日本准备对高龄患者重新进行临床试验以验证ESD方法。