【日本胃癌学会2019年会报道】关于胃癌治疗指南第5版修订的研讨(上)

会议主持人 九州大学大学院医学研究院内科学 马场英司先生(右)与横滨市立大学消化系统疾病中心消化外科 国奇主税先生(左)

「胃癌治疗指南」第5版自2018年1月开始执行已经超过1年，在此期间学会进一步收集了腹腔镜手术和内窥镜切除手术的适应症，以及全身化疗，术后辅助化疗的科学证据。会上报告了从临床试验的结果到日常诊疗的变化数据等多方面数据，同时也提出了诸多临床上的问题。

2019年2月日本胃癌医学会总会在静冈县沼津市召开「Update on the Japanese Gastric Cancer Treatment Guidelines」，大会就各治疗方法的新数据以及面临的问题进行了研讨，并决定于2021年发行第6版指南，期间追加的科学证据一律上网公开。

胃癌化学疗法的四个相关话题

日本国立癌症研究中心中央病院消化内科的朴成和先生就化学疗法进行了说明。主要包括以下4个方面以及数据公开的准备工作。

国立癌症研究中心中央病院消化内科朴成和氏

(1)MSI-High针对胃癌使用派姆单抗

针对高频度微卫星不稳定使用抗PD-1抗体帕姆单抗的全身化学疗法。日本于2018年12月21日进一步扩大批准了派姆单抗在一般化疗失败且MSI-High实体肿瘤治疗上的适应症范围。

这项名称为KEYNOTE-158的临床试验，是针对MSI-High的除结直肠癌以外的实体肿瘤，验证帕姆单抗有效性的二期试验之一。试验对象94人，胃癌14人(14%)，其中日本患者7人，胃癌患者2人。94人中有效35人(37%),13人胃癌患者中6人有效(46%)，整体无进展生存期(PFS)中位数5.4个月，12个月的PFS为34.4%。

此外，名称为KEYNOTE-158的3期临床试验纳入了二线方案派姆单抗与紫杉醇的有效性对比，派姆单抗组，总生存期(OS)，无进展生存期(PFS)表现良好，入组15人，派姆单抗组有效率45.7%，紫杉醇组16.7%。

朴成和先生表示，从这些数据看，今后针对MSI-High的晚期胃癌患者，二线以后的治疗选择，可以推荐派姆单抗。但是仍然有3个问题需要解决：1、小规模的临床试验是否准确;2、现在日本使用的二线标准方案为紫杉醇+雷莫芦单抗(每周1次)，还没有3期临床试验将其与派姆单抗进行比较;3、针对个体病例，MSI的状态应该何时评测。还有，三线治疗使用帕姆单抗和纳武单抗时，哪个更优越。

(2)关于抢救性治疗药物TAS-102

TAGS是一项验证TAS-102(FTD/TPI)有效性的3期临床试验。该实验针对不可切除的胃癌三线以后使用TAS-102与安慰剂进行临床效果比较。试验主要评估总生存期(OS)，信任度0.69，TAX-102作为三线治疗药物的临床意义有效(Lancet Oncol. 2018 Nov;19(11):1437-1448)。

学会推荐TAS-102作为三线之后的治疗方案是有意义的。目前的三线可选方案中还有伊立替康和纳武单抗，在三者间该如何选择呢?学会建议根据生物标志物的检查结果选择。

(3)关于StageⅡ的术后辅助化疗方案S-1投药时间

目前日本对Ⅱ、Ⅲ期胃癌术后的辅助化疗方案有2个选项，S-1(替吉奥)和卡培他滨+奥沙利铂(CapeOX)，两方案同为A级证据。名为ACTS-GS的临床试验，比较了术后单用S-1化疗与术后单用CapeOX方案的临床效果，S-1有明显的生存期获益。

按分期比较，在ACTS-GC试验结果来看，Ⅲa、Ⅲb期的风险比逐渐变大，充分考虑毒性和有效性后日本的第5版指南推荐Ⅱ期术后用S-1单药化疗，而Ⅲ期之后推荐联用奥沙利铂。

接下来针对Ⅱ期的单药S-1化疗，该如何考虑使用时间呢。在JCOG1104试验中曾试图比较用药1年和6个月，结果无法证明比较效果，这个实验就不了了之了。因此术后S-1的使用仍然保持原指南的推荐，服用1年。

(4)StageⅢ胃癌术后S-1+多西他赛的时候辅助化疗

JACCRO GC-07事先对比了3期胃癌术后辅助化疗使用S-1+多西他赛与单用S-1的疗效。3年无复发生存率(RFS)结果显示，联合用药组65.9%，S-1单药组49.5%。联用更有意义(ASCO2018)。而且3a、3b、3c期联合用药都比单药更优越。总生存期(OS)的比较结果还没有出来，需要时间等待。

治疗指南编委的结论认为，病理学上的2期胃癌术后推荐S-1单药化疗1年，但是不像3期推荐单药方案，推荐3期可以使用S-1+多西他赛的方案。

但是针对病理学上的3期胃癌，还无法比较CapeX与S-1+多西他赛的优劣，另外早期复发的二线治疗方案也存在争议。