日本子宫癌的标准治疗

恶性肿瘤的治疗都需要一个长期规划，肿瘤发展的时期不同治疗手段各不同。延长生命并保证良好的生活质量是基本的指导方针，聪明的患者更能理解科学运用多学科手段治疗恶性肿瘤。就子宫颈癌、子宫体癌、卵巢癌、乳腺癌这些妇科特有的肿瘤，本文尽量以通俗易懂的语言介绍标准治疗都有什么方法，应该注意什么。除了手术、放疗和化疗这三种传统标准治疗，还有新兴的免疫治疗、生物治疗也值得期待。文中所述数据除特别注明国家外，均为日本临床医学的现实数据。

早期子宫癌的治疗

● 分期决定治疗方法

子宫癌(包括子宫体癌和宫颈癌)可以使用的标准治疗有外科手术、化学治疗、放射治疗，另外子宫体癌还可以使用激素治疗。选择治疗手段时主要考虑患者的年龄、恶性肿瘤分期、是否存在并发症等，可选一种治疗方法或多种治疗方法联合。

我们分别说明早期和晚期肿瘤的治疗。此文中将会出现“0期”、“Ⅰ期”、Ⅰ期又分“Ⅰa期”和“Ⅰb期”等等描述，这里不详细说明肿瘤分期了，一般分为0~4期，0~1期多为早期癌症，2~3期多为中期癌症，3~4期是晚期癌症。诊断越是早期的癌症，预后越好。

● 关于早期子宫颈癌手术的年龄

宫颈糜烂多发生在子宫颈靠近宫口的红色位置，简单说是发生在子宫入口处的癌前病变。子宫颈癌分期，癌细胞只局限于子宫颈部粘膜表皮的是“0期”，癌细胞侵袭到子宫之外的脏器、组织的是“Ⅳ期”。

“0期”的子宫颈癌没有症状，因此多数发现与宫颈检查。子宫颈的内侧覆盖有一层圆柱形的粘膜上皮，当透过粘膜能观察到皮下组织发红的，即为宫颈糜烂。糜烂面积大的，性交时容易发生粘膜破裂出血，就医检查可能诊断出早期宫颈癌。

对细胞发育不良的癌前病变或者早期宫颈癌治疗，多行锥形切除术，只切除宫颈口，保全子宫，患者还可能妊娠。20~40岁的患者接受锥形切除术后97%~99%预后良好。锥形切除术适合有妊娠需要的患者。

但是20~40岁患者中的1~3%，40~50岁患者中的3~5%行锥形切除术仍然预后不良。锥形切除术对闭经后的患者治愈率不足90%。其原因是年轻患者的肿瘤向阴道方向蔓延，而超过50岁的患者肿瘤向子宫方向发展，高龄患者闭经后子宫口变窄，子宫颈缩小，癌组织容易向深处发展。超过50岁的患者，不适合锥形切除手术，应行子宫全摘除手术。实际上，应根据年龄和肿瘤进展程度个别分析评估治疗手段。

对年轻患者的子宫颈癌治疗，0~Ⅱa期行锥形清除术，Ⅱb期以后选择放射线治疗。防止复发等术后的辅助治疗，一般使用化疗效果好。如果使用放疗辅助，会造成术后盆腔内的脏器负担过重。

● 锥形切除术的风险

有不少患者认为接受了锥形切除术后再也不会罹患宫颈癌了。但是高龄者中仍有术后10年又发现出血症状，被诊断为晚期癌症的。接受过手术治疗的患者误以为手术后万事大吉，没有坚持定期检查，或者闭经后子宫颈狭窄，检查不彻底，造成出血症状后才发现恶性肿瘤复发，已经是晚期。

子宫颈癌的主要原因HPV(人类乳头瘤病毒)不仅感染锥形切除的宫颈部位，还感染宫颈深处，阴道等，这些地方都有发生新肿瘤的风险。锥形切除后的复发率不是0%，而是健康人的2倍(6%)。手术治疗后的患者即使平稳地过了5年，每年也必须接受一次彻底地妇科检查，亡羊补牢是来不及地。

并不是所有的妇科医生都按以上的标准进行诊治的，所以请患者自己掌握这些知识。日本治疗肿瘤成绩最好的专科医院“癌研有明病院”对已经闭经或者50岁以上0期的宫颈癌患者行子宫全切手术而不是锥形切除术。

● 多数早期子宫体癌需要手术

早期的子宫体癌患者也没有自觉症状。子宫体癌的代表性症状是闭经后的非正常性器官出血。闭经后出血是身体异常的标志，而且发生出血现象的第一怀疑对象是子宫体癌。即使是最有经验的妇科医生，也很难用观察、触诊、CT、MRI检查等正确诊断子宫体癌的分期。只有手术后才能确定分期。因此，治疗早期的子宫体癌最好的方法也是手术。在日本，手术治疗Ⅰ期的子宫体癌的平均治愈率超过90%，癌研有明医院的治愈率可以达到95%以上。

此外，摘除子宫体和清扫周围淋巴结手术治疗Ia期的子宫体癌治愈率可达到98%，术后无需化疗。与Ⅰa期相比，Ⅰb期的子宫体癌手术，需进一步廓清腹腔主动脉周围的淋巴结。如果检查发现有淋巴结转移的，术后需要辅助化疗。即使术后没有发现淋巴结转移，只要是Ⅰb期以上的患者，都要进行化学治疗，这样才能使5年生存率达到95%。

然而，欧美国家的Ⅰ期子宫体癌生存率是80%。那么欧美和日本的治愈率为什么有这样的差距呢?

因为欧美的手术没有日本做的彻底，手术并发症的死亡率较高。欧美肥胖者多，常有术后血栓形成和肺栓塞等并发症，并发症造成死亡率上升。欧美医生为了尽量避免这些并发症，有意缩小手术范围，术后再根据病理结果判断卵巢、骨盆、腹腔的转移，有转移的进行辅助放疗。无论在Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期，日本治疗的5年生存率都高于欧美10~25%。这不仅仅是日本女性的肥胖率低于欧美女性，日本的手术技术也高于欧美，而且有得当的术后化疗的标准，化疗也能治愈一些发生肿瘤转移的患者。

● 0期子宫颈癌和子宫体癌的区别

可能会有不少患者认为0期的子宫颈癌容易治愈，子宫体癌也一样吧。实际上，子宫颈癌和子宫体癌完全不同。子宫体癌0期的定义本身就很暧昧，在病理学上认为非典型子宫内膜增生属于癌前病变，即为0期子宫体癌。在Ⅰa期子宫体癌中，也有把仅限于子宫内膜内而未发生浸润内膜下肌肉组织的癌症诊断为0期的。

有些情况医生也难以判断分期，当未浸润肌肉层的Ⅰa期患者想保留子宫时，还有“MPA”黄体激素治疗的选项。激素治疗的适应症为：0期或者Ⅰa期未浸润肌肉层，高分化G1。但是激素治疗的最好效果不超过60%~70%，复发率较高。也就是说激素疗法的治愈率只有30%。与0期宫颈癌的手术治愈率97~98%相比，子宫体癌的治疗难度大。

晚期子宫癌的标准治疗

● 当心晚期子宫体癌手术的并发症

一般情况下，Ⅱa期之前的子宫颈癌行手术治疗，Ⅱb期以后以放疗为主。因为手术范围广，经常造成排尿障碍，偶尔也有损伤到膀胱和直肠的并发症。因此，现在普遍优先使用CCRT(放化疗联合治疗)治疗。子宫颈腺癌比鳞状细胞癌对放射线的感受性低，不适合CCRT，推荐腺癌使用重离子放疗。

● 晚期子宫体癌也可手术治疗

对Ⅲ、Ⅳ期晚期子宫体癌进行手术对症治疗，可以达到止血的效果。但是手术治疗给患者造成的损失比较大，比如肿瘤大面积浸润阴道时，手术会影响膀胱，可能造成术后的排尿障碍。癌组织浸润子宫周围组织的，需要行开腹全子宫摘除淋巴廓清术，难度比子宫颈癌手术高很多。

即使如此，日本顶级医院治疗淋巴转移、卵巢转移、阴道壁转移、覆膜播种的Ⅲ期子宫体癌，5年生存率仍可达到75%，而欧美的数据不超过50%。在日本独特的发展过程中培养的宫颈癌、子宫体癌治疗技术，遥遥领先于世界。

● 手术治疗和放射治疗的选择

接受手术治疗的患者在手术当天是最痛苦的，之后患者渐渐恢复，大约2周左右就能出院了，如果恢复顺利，术后1个月就能回归社会，开始工作。虽然术后数日体感不适，随着时间的推移就能逐渐稳定。接受开腹手术有造成后遗症的风险，经验丰富的医生和经验不足的医生手术效果是不同的。很多情况下患者并不了解医生和医院的水平，在哪个医院治疗，请那位医生手术是很多患者所困惑的问题。传说中的名医也应该鉴别，最好的办法可能是对比手术案例的数据。

与手术相比，放疗的好处是治疗期间患者的身体感受好一些，放疗后的1~2周有些呕吐感，而体感没有手术那么刺激。但是长期放疗或者放化疗结合的多有腹泻等副作用反应，通常，7周放疗结束后是最痛苦的时期，这些副反应通常会持续1个月。被放射线摧毁的组织是不会复原的，放射线破坏淋巴管后数年可引起下肢浮肿，输尿管受到伤害的会引起尿路狭窄，进而诱发肾积水。放疗后的患者从放疗开始到回归社会(正常生活)一般需要3个月，有的需要5个月。

建议在职人员更适合手术治疗，高龄患者可考虑放射线治疗。当选择放射线治疗时，请优先考虑有专业放疗医生和高等级放疗设备的医院。放疗对技术的要求不像手术那么高，但是好的放射治疗专科医生不多。放疗医生的经验、能力、设备性能都会左右治疗结果。比如，某医院放疗医生很少，并且使用十年以上的放疗设备治疗所有的肿瘤，而另一家医院有分器官治疗的放疗医生，使用的设备更新，更有针对性，那么选择可细分治疗的医院治疗效果可能会更好。

不具备手术条件的子宫癌患者只能选择放疗的，请务必调查医院的放疗水平，并与医生面谈后再决定是否在该医院治疗。如果当地没有可信赖的医院，可以寻找其他城市或国家的医院。

● 放疗代替手术

在完全了解手术和放疗的优缺点谨慎考虑后选择放射线治疗是无可厚非的，但是因为对手术的恐惧而选择放疗的，请再仔细斟酌一下。有不少40岁左右的Ⅰ期患者因恐惧手术而选择放疗的，到60岁时出现放射线后遗症，如尿路狭窄引起的肾积水、放射线膀胱炎、放射线肠炎引起的血尿、血便、放射线淋巴管引起的淋巴浮肿等。手术治疗可以预见并尽量避免后遗症，而且后遗症是很有限的。

了解这些知识有助于患者选择治疗方式，请不要被恐惧手术的心理所左右，长痛不如短痛。还有一点需要注意，癌细胞的类型与放疗效果好坏有关。根据癌组织的类型(腺癌和麟癌)和肿瘤的大小不同，腺癌和体积过大的肿瘤接受普通放射线(X线)放疗的效果不好，需要重粒子线治疗。

重粒子(也称重离子)线治疗是放射治疗的一种，重粒子治疗时，被加速的氢原子或碳原子射线从体外照射病灶，当肿瘤体积过大或者播种点过多(4个点以上不能用重粒子治疗)时，其治疗效果不佳。放射线治疗体积过大的肿瘤时，有将专用探针插入瘤体内部后照射癌组织的技术。但是，掌握这种技术的医院非常少，即使在放疗发达的日本也只有10家左右。另外，对同一病灶照射的放射线总量是有上限的，超过上限会造成严重的副反应，转院等在不同放疗中心接受照射时需要计算该患者已经接受过的放射线剂量。这里需要记住“体内照射”的可能性。很多人都知道重粒子，但仍有很多医生都不了解体内照射。

重离子线治疗示意图

● 复发的风险

对于恶性肿瘤的复发，刚接受过治疗的患者都都有一个疑问：我要担心多久?如果不能接受现实，干脆就不要问什么时候复发?如果对将来没有信心，不知道该如何继续生活而终日不安，还不如早点掌握一些知识，做些准备。

接着我们来看看子宫癌(子宫体癌和宫颈癌)、卵巢癌的高复发时间点。在妇科恶性肿瘤中，除了乳腺癌进展相对缓慢，其他肿瘤的易复发时间在初次治疗后的1~2年中复发率为85%，高峰是1年半。此外，如果初期治疗不当复发时间还会提前半年。妇科肿瘤的复发率较高，还没有传统治疗标准来预防复发。很多患者接受手术、辅助化疗或者辅助放疗后，剩下的只能听天由命。复发后的妇科肿瘤标准疗法手段很局限，发生多处转移的，通过化疗尽量使病灶缩小后寻找手术等治疗机会，即使如此，再复发的风险仍然很大。然而，随着分子和生物医学的进步，无副作用的自体免疫细胞治疗等新技术开始崭露头角，用于术后辅助治疗或长期治疗，效果优于传统方法。

妇科肿瘤复发治疗后，再次复发就比较棘手了。在日本，对出现盆腔内、肺、肝脏、淋巴结等远处转移的患者进行多学科治疗，5年生存率为30~50%。使用传统的标准疗法(手术、放疗、化疗)治疗复发妇科肿瘤，即使暂时能保持无瘤状态，50~70%的患者在一年内还会再再复发。