与心同行——冠动脉疾病与微创治疗
我们的心脏承担着血液运输泵的功能，通过血液为全身所有的肌肉和脏器输送不可或缺的氧气和养分。心脏本身也由肌肉构成，血液通过冠状动脉血管向心肌输送营养和氧气，冠状动脉的是比较特殊的血管。随着动脉硬化的发展，冠状动脉变得狭窄后影响血液的流动，当血管内发生堵塞后，就会发生心绞痛或心肌梗死。我们来看看日本东京都立多摩综合医疗中心循环器内科部长田中博之医生如何解说冠状动脉疾病和介入支架治疗。
冠状动脉及其功能
心脏向全身输送血液的同时，自身也需要血液带来氧和营养维持。冠状动脉是向心脏的肌肉输送氧和营养的血管。冠状动脉是从主动脉开始的第一组分支，分支由主动脉窦上缘向左右分为两支，一支称作左冠状动脉，一支称作右冠状动脉。左冠动脉进一步分为前降支和回旋支两支。
冠状动脉病变所致的疾病
冠动脉疾病(缺血性心脏病)是动脉粥样硬化的积蓄和血栓形成后，造成冠动脉堵塞、血流不通畅引发的。
高血压伤害血管内壁，血液中的LDL(低密度脂蛋白)转化成酸化LDL，然后被巨噬细胞吞噬，沉积物变成细小的粥样斑，粥样斑附着在损伤的血管内壁后出现柔软的肿块。这个肿块就是中央动脉硬化的斑块。偶尔有血管内壁很薄的地方，斑块中的微小沉积物透过血管壁与血小板结合，血小板越积越多，就在血管内形成血栓。
如果斑块破损，可以很快形成一个血栓。血栓堵塞血管后，引发心肌梗死，即使血栓没有完全堵塞血管，血管内腔狭窄后也会引发心绞痛，很不稳定。
血管狭窄后，安静时血液供给量成分，但当运动时，心脏活动开始剧烈，心脏需要更多的能量补充而供血不足时，就会发生问题。爬楼梯、空气变冷等加重心脏负担时，都会出现心脏供血不足的状况，发作心绞痛。
老年人有时不容易感受到疼痛。老年人，特别是有糖尿病的老年人，本身神经感觉不灵敏，但发生心绞痛时，有时感觉不那么剧烈。反而不容易发现心绞痛的发作。
冠状动脉疾病治疗的适应症是什么?
用专业用于描述冠状动脉介入治疗的适应症，即“证明了缺血的狭窄”时需要治疗。也就是说，血管发生了狭窄，而且狭窄处前端已经发生了供血不足的状态。除了患者症状，动态心电图、心肌造影检查都能证明缺血狭窄。此时，治疗可采用冠状动脉形成术(PCI)或者冠状动脉搭桥术(CABG)。
药物治疗方法基本不能治疗血管狭窄本身，药物治疗的目的是减轻心脏负担，不是根本性治疗方法。从根本上治疗冠状动脉狭窄，只有搭桥手术或介入支架治疗。治疗时，无法治疗整根狭窄的血管，只能治疗重要的部分。在欧美，过去治疗冠状动脉血管狭窄时，采用搭桥手术的比介入支架的多，直到可溶性支架得到运用后，介入支架的方式才多起来。
在日本，针对高风险的病变更多采用介入治疗的方法。日本有两个主要理由广泛应用介入治疗：一是，日本患者普遍年龄大，不适于全身麻醉，不适于大型手术;二是除了渡边刚的达芬奇微创搭桥，几乎所有搭桥都要开胸，日本患者更希望接受微创治疗，同时日本对微创治疗拿手的医生非常多。
冠状动脉的微创导管治疗
心绞痛和心肌梗死是向心脏输送血液的冠状动脉狭窄，造成心肌供血不足引起的症状。让血流恢复的主要方法是使用气囊和支架的导管(介入)治疗、以及迂回病变部分的血管搭桥手术。我们来看看日本东京都立多摩综合医疗中心循环器内科部长田中博之医生如何解说冠状动脉疾病和介入支架治疗。
冠状动脉导管治疗是什么手术?
我们平时说的介入支架手术的学名叫做“经皮冠状动脉形成术”(Percutaneous Coronary Intervention; PCI)。无需开胸手术，PCI是使用导管就可以完成的微创手术，患者身心负担较低，通过导管利用气囊和支架就可以把狭窄的血管扩大。
●气囊扩张术
前端带有气囊的导管从腹股沟或者手腕插入血管，导入冠状动脉，扩张气囊，从血管内部扩大狭窄部分的方法。随着医疗器械的进步，导管材质更新，导管越来越细，现在可以从大拇指一侧的桡骨动脉插入导管。
●支架放置术
支架的直径为2~4mm，是个网状金属管。用气囊将血管狭窄处撑开后留置支架的方法称作支架放置术。气囊机械地扩张血管后只能保持暂时扩大，过大的扩张会损坏血管，造成血管内腔进一步狭窄。留置支架可以解决这个问题。
气囊扩张术和冠状动脉支架放置术比较图
●冠状动脉搭桥治疗
搭桥手术是保留血管病变部位，用另一支血管迂回绕过病变部位的手术方法。过去多移植腿部静脉血管，现在可以移植肋间动脉血管。
冠状动脉导管治疗(PCI)和冠状动脉搭桥(CABG)治疗的比较
●冠状动脉导管治疗(PCI)
・局部麻醉下治疗
・微创，治疗时间短。住院日数短
・治疗后可长期数次通过导管检查，治疗可持续。
・有再次狭窄的可能性，偶尔有附着血栓导致在堵塞的情况。可做导管溶栓治疗。
●冠动脉搭桥治疗(CABG)
・一般需要全身麻醉下的外科治疗
・手术对身体侵袭性高。有心脏停跳状态下的搭桥手术(CCAB)，和心脏正常跳动状态下的微创搭桥手术(OPCAB)。
导管治疗和搭桥治疗相比哪个更好?
根据重症病变的大规模试验(SYNTAX trial)结果分析，术后5年的业绩中，搭桥手术(CAGB)术后心血管事件的发生率更低。但是两者生存率相同。
· 轻症状(病变部位少，重要部位无狭窄)主要选择PCI
· 重症状(病变部位多，重要部位有狭窄)无一概而论，根据具体情况选择
冠状动脉导管治疗(PCI)和冠状动脉搭桥治疗(CABG)各有优略，在日本，医生确认患者的血管状态、谨慎讨论后才能做出判断，并向患者充分说明，以帮助患者选择治疗手段。
冠状动脉导管治疗的新技术运用
●药物洗脱支架(DES: Drug-Eluting Stent)
带有聚合物的金属支架，聚合物由细胞增殖抑制剂药物组成，聚合物缓慢溶出，放置受损伤血管的自身修复造成的细胞增殖，留置药物洗脱支架可有效抑制病变部位的在狭窄。
一般支架的在狭窄发生率是15%，药物溶出支架的再狭窄发生率为5%。除此之外，留置药物洗脱支架后使用双药抗血小板凝集的时间更长。
●生物可吸收药物洗脱支架(BVS: Biodegradable Vascular Scaffold)
生物可吸收药物洗脱支架与一般之间一样，留置在血管内，但是约1年后支架被生物体吸收，消失。