非小细胞肺癌：到底该术前还是术后进行辅助治疗？

在2023年度欧洲临床肿瘤学会(ESMO Congress 2023)的一次特别会议上，专家们提出了一个问题：可切除的非小细胞肺癌(NSCLC)患者到底是否应该接受术前辅助治疗、还是术后辅助治疗，或两者兼而有之?

免疫疗法对可切除的非小细胞肺癌有益，但实际上，“我们并不知道有多少益处是来自术前的辅助治疗，有多少益处来自术后辅助治疗。”瑞士意大利大学(Università della Svizzera italiana，又称提契诺大学)肿瘤内科主任Silke Gillessen说道。

观点1

西班牙巴塞罗那巴尔-德埃夫龙大学医院(Vall d'Hebron University Hospital)肺癌科主任Enriqueta Felip主张对可切除的非小细胞肺癌进行单独的术后辅助治疗。并解释说，对于未发生表皮生长因子受体EGFR和ALK突变的已切除NSCLC患者来说，术后辅助化疗和术后辅助免疫疗法已被视为标准治疗方法。

术后辅助治疗的主要好处之一是它不会延迟治愈性手术。另一方面，在新(术前)辅助治疗的情况下，大约15%的患者会放弃手术，大约30%接受新辅助治疗和手术的患者将无法接受原计划的术后辅助免疫治疗。

另一个好处是，单独选择术后辅助治疗可以提高患者的无病生存期和总生存期，这已经得到新证据的证实。

例如，在IMpower010试验中，与最佳支持治疗相比，术后辅助atezolizumab治疗显著改善了StageII-IIIA期NSCLC患者的无病生存期。PD-L1表达为50%以上的患者也显示出总体生存期的获益(风险比[HR]：0.42)。

在KEYNOTE-091试验中，与安慰剂相比，术后辅助派姆单抗显著改善了IB、II和IIIA期NSCLC患者的术后无病生存期(HR：0.76)。

Enriqueta Felip教授说，单独实施术后辅助免疫疗法还允许对切除的标本进行生物标志物测试，这可能会影响全身治疗的选择。

观点2

Rafal Dziadziuszko教授主张：可切除的NSCLC单独使用新(术前)辅助治疗。

术前治疗的优点包括，如果大多数复发距离较远，可以在早期即开始全身治疗，从而可能降低手术期间肿瘤细胞扩散的风险;此外，缩小肿瘤可以实现微创手术。

波兰格但斯克医学院的Dziadziuszko博士强调了Checkmate 816 试验的数据，该试验将IB-IIIA期可切除NSCLC患者的新辅助纳武单抗联合化疗与单独化疗进行了比较，结果显示非小细胞肺癌病理完全缓解的可能性增加了约14倍。联合治疗组的无事件生存期(31.6个月vs. 20.8 个月)和总生存期也显着改善。

NADIM II 试验研究了纳武单抗和化疗联合治疗III期NSCLC的情况，结果发现，与单独化疗相比，新辅助化疗免疫疗法除了显示出病理学上的完全缓解，并且无进展生存期提高了至52%，总生存期提高至60%。

尽管有这些发现，Dziadziuszko博士表示仍然存在一些重要的问题。患者术前应接受多少周期的新辅助免疫疗法和化疗?新辅助治疗是否有可能引起可能干扰手术的治疗相关不良事件?另外，在对新辅助治疗没有强烈反应的患者中，哪些患者应该接受术后辅助免疫治疗以及应该持续多长时间的治疗?

最后一个问题有点像“房间里的大象”，会议主席、香港中文大学临床肿瘤学系主任Tony SK Mok 说。

由于缺乏总体生存数据来提供明确的答案，肿瘤学家将继续面临“过度治疗不需要治疗的患者”和“需要更多治疗的患者治疗不够”长期存在的问题。

观点3

Federico Cappuzzo认为，选择新辅助治疗和术后辅助治疗患者的关键在于病理学完全缓解的患者。

意大利AUSL della Romagna-Ravenna医院的肿瘤学和血液学负责人Cappuzzo解释说，目前的数据表明，接受新辅助治疗并达到病理学完全缓解的患者可能不需要术后辅助治疗，而未达到完全缓解的患者则接受术后辅助治疗。

但Mok问道，对于达到病理学缓解且残留肿瘤少于10%的患者，或者那些未达到病理学缓解的患者，会发生什么情况呢?

Mok表示，表明复发的可测量残留病灶可用于确定术前辅助治疗后的治疗途径，并确定可能从术后辅助治疗中获益的患者。不过，他指出，还需要开展研究，评估术后辅助治疗对这一人群的益处。

对于那些对新辅助治疗反应不佳但可能从术后辅助治疗中获益的患者来说，会出现这样的问题：“给予同样的治疗是否更好?”波士顿麻省总医院癌症中心的Zofia Piotrowska医生(肺癌内科学家)提出了这样的疑问。“我认为我们还需要真正重新思考这种模式，并尝试开发新的治疗方法，以更有效地改善患者的治疗效果。”