确诊乳腺癌后不可不知的治疗策略日本专家为您支招
乳腺癌是女性中最常见的癌症,九分之一的日本女性患有这种癌症。日本就医网摘取2022年12月日本国立国际医疗研究中心医院癌症咨询中心举办的“让我们了解乳腺癌的最新医疗”为主题的在线公开讲座,为大家讲解乳腺癌初期治疗的最新重点。
策略1前哨淋巴结活检:最大限度地减少不必要的淋巴结清扫
癌症治疗的三大支柱手段是手术、药物治疗和放射治疗。
乳腺癌手术分为乳房手术和腋窝淋巴结手术两个部位的手术。
乳房手术又分为两种:切除整个乳房的乳房切除手术和保留乳房形状的乳房保留手术。
腋窝淋巴结手术也分两种:前哨淋巴结活检和切除所有淋巴结的淋巴结清扫手术。
腋窝淋巴结手术以往的做法,是将所有淋巴结都切除掉,但这会会导致手臂肿胀活动不便。现在,针对那些没有淋巴结转移的患者会进行前哨淋巴结活检。只有需要全部切除的情况下才会切除腋下淋巴结。”
众所周知,前哨淋巴结是乳腺癌扩散到淋巴结时最先到达的地方。如果前哨淋巴结没有转移,那就说明远处的淋巴结也没有转移。但即使前哨淋巴结有转移,如果转移灶<2mm(微小转移),也不会行淋巴结清扫手术。如果转移灶>2mm的转移灶,才会考虑行全乳切除+淋巴清扫术,部分切除(保乳手术)+放疗。当>2mm的转移灶超过3个时,则进行淋巴结清扫术。
策略2乳房重建术:降低风险的乳房切除术
乳腺癌的手术范围正在逐渐缩小。过去的切除手术会将乳房、淋巴结和胸肌一起切除。后来通常只切除部分乳房,保留胸肌。再后来又出现了前哨淋巴结活检,也没有必要把淋巴结全部切除了。目前针对部分特殊类型的乳腺癌,无需手术的临床试验正在进行。期待未来可以无需手术就能够治疗乳腺癌。
乳房全部切除后重建乳房的方法有两种:一种是使用硅胶植入物塑造形状的方法。另一种方法是使用背部、腹部和大腿等身体部位进行自体组织重建。重建术可能与乳腺癌手术同时进行,因此需要提前和主治医生沟通,考虑最适合的方式。
说起“遗传性乳腺癌-卵巢癌综合征(HBOC)”,大家都知道美国女演员安吉丽娜朱莉。她在大约10年前接受了“降低乳腺癌风险的乳房切除术”。HBOC与BRCA基因有关,建议:针对高危HBOC进行BRCA检测。对具有BRCA基因突变的患者进行MRI监测,以及降低卵巢癌风险的输卵管卵巢切除术。
具有复发或转移可能的浸润性乳腺癌,不仅需要手术治疗,还需要结合药物治疗。乳腺癌药物治疗的三大支柱是化疗(抗癌药物)、内分泌治疗(激素类药物)和分子靶向治疗(抗HER2药物)。化疗药物可用于所有类型的乳腺癌,但激素药物和抗HER2药物只能用于某些乳腺癌类型。
策略3根据亚型选择用于预防复发的药物治疗
当乳腺癌细胞增殖时,有两个重要的开关:一个是激素受体,另一个是HER2。
当癌细胞中的激素与激素受体结合时,癌细胞就会启动增殖模式。
HER2是一种存在于癌细胞表面的蛋白质,如果有很多这样的蛋白质,由此产生的刺激就会传递到癌细胞内部的细胞核,导致癌细胞增加。
乳腺癌根据是否存在激素受体和HER2过量表达,被分为4种亚型:“luminal型”、“luminalHER2型”、“HER2型”和“三阴性”。此外,luminal类型根据细胞增殖的状态分为“luminal A型”和“luminal B型”。这些分类会影响药物治疗的选择(见下图)。
手术后给予辅助治疗以减少复发。根据癌症的性质和病情的进展情况,选择使用化疗药物、内分泌药物或是抗HER2药物。最近,我经常担心抗癌药物是否真的有必要,激素治疗应该持续多长时间,药物治疗一年比一年复杂。”
最近,一项针对复发风险高的激素阳性・HER2阴性的luminal型的MonarchE试验结果显示,内分泌治疗与分子靶向药物阿贝西利联合治疗2年,可以减少复发风险25%。在POTENT试验里,内分泌治疗联用口服化疗药物S-1一年,与单独的内分泌治疗相比,复发风险降低了37%。对于符合特定标准的BRCA基因变异的乳腺癌,术后口服奥拉帕利1年,可将复发率降低42%,将生存率提高32%。
策略4根据术前药物疗效调整术后药物治疗方案
预防复发的药物治疗包括手术前和手术后的药物治疗,基本上是化疗药物。在复发风险高的三阴性乳腺癌中,术前24周紫杉醇和卡铂联用免疫检查点抑制剂pembrolizumab(帕博利珠单抗)的药物治疗使病灶完全消失(病理完全缓解)率64.8%,高于既往的标准治疗(51.2%)。术后使用pembrolizumab(帕博利珠单抗)27周可使复发率降低37%。
关于术前化疗,最近被关注的话题就是“反应指导治疗”,即根据术前药物治疗的效果调整术后药物治疗方案,以减少复发、提高生存率。
例如:
HER2阳性乳腺癌:如果通过术前药物治疗证实癌病灶已经完全消失,那么术后联合使用抗HER2药物曲妥珠单抗和帕妥珠单抗9个月,对比单独使用曲妥珠单抗,可降低复发风险24%。如果癌病灶没有完全消失,对比曲妥珠单抗,术后9个月静脉点滴给予抗HER药物T-DM1(trastuzumab emtansine)可降低50% 的复发风险。
三阴性乳腺癌:如果病灶没有完全消失,与标准化疗相比,口服卡培他滨1年可以减少42% 的复发。
策略5与主治医生充分沟通,选择最适合的治疗方案
对于激素受体阳性的“luminal型”乳腺癌,标准治疗是在手术后继续内分泌治疗5~10年。但是内分泌治疗期间应避免怀孕和分娩。
目前正在进行的POSITIVE试验就是验证在怀孕和分娩期间停止内分泌治疗是否安全的国际临床试验。在这项研究中,42岁或以下的绝经前“luminal型”乳腺癌患者接受了为期18~30个月的术后内分泌治疗,24个月内恢复治疗。全球518人中,62人来自日本,74%的人至少怀孕过一次,64%能够生育。是否对癌症治疗有影响拭目以待。
由于药物治疗的进步,多年来乳腺癌的死亡率有所降低。虽然治疗方法很多且复杂,但如果患者和主治医生沟通时,能互相充分理解对方,医生也能抓取到患者在意什么,希望什么的话,最终就有可能为患者们选择最适合他的治疗方法。