胃食管反流病——没你想的那么简单

胃食管反流?

“不就是反胃酸吗?很多人都有这毛病，没啥了不起，谈不上是病!就是消化不良!”

真的是这样吗?

JAMA(美国医学会杂志)上曾经发表过一篇关于“胃食管反流病”的综述文章。文章中强调：

“胃食管反流病是一个严重的问题，不应与胃炎或消化不良混淆!”

“1.73% 的 Barrett 食管会癌变!”

是不是有什么误解?反胃酸而已，要这么严重吗?

回答：对，胃食管反流是一种病，要治!

胃食管反流病，也称GERD(以下以此表述)，是指胃、十二指肠内容物反流到食管及以上器官, 引起相应的食管症状或并发症的一种疾病。

胃食道反流病本身并不可怕，不是什么大病,是消化科的常见疾病。但是如果不及时治疗或干预，可能会发展为食管溃疡、食管出血、食管穿孔、食管癌，那事情就搞大了。近年来，欧美国家的食管癌发病率呈快速上升趋势，而GERD是可能进展为食管癌的重要疾病，必须重视。

那，JAMA的这篇文章还说了些啥?

今天，我们请日本静冈县西伊豆健育会医院院长 仲田 和正博士为我们解读下JAMA上的这篇“胃食管反流病”吧。

日本静冈县西伊豆健育会医院院长 仲田 和正博士

以下是JAMA “胃食管反流病”综述中的14个要点，咱们一个一个来解读：

1)症状⇒烧心、反酸、胸痛、有时吞咽困难、出血、咳嗽、哮喘、喉炎、声音嘶哑、蛀牙、嗳气、胀气。

【专家解读】

GERD是由于胃食管交界处功能障碍导致酸性胃内容物回流到食管。当胃充满压力时，食管下括约肌暂时松弛并引起嗳气是正常的，但频繁和长时间的松弛会导致胃食管反流。裂孔疝也会增加胃食管交界处的角度，导致反流和瓣膜功能下降。GERD是由多种因素造成的消化道动力障碍性疾病。

名词解释：裂孔疝，又称食管裂孔疝，是指腹腔内脏器(主要是胃)通过膈食管裂孔进入胸腔所致的疾病，90%以上的膈疝都是裂口疝。

【日本就医网解读】

胃上方的贲门负责防止液体从胃向上进入食管。贲门功能障碍后向食管返流。

胃下方的幽门负责防止肠液、胆汁、胰液向胃返流。幽门功能障碍后向胃返流。

贲门和幽门同时障碍了就出现“消化液返流”。

消化液反流分两种情况：@只返流胃液(胃酸)，@返流肠液+胰液+胆汁+胃液

★典型症状：烧心和反流、胸痛、反食、吞咽困难、吞咽痛。

★非典型症状：上腹痛、嗳气、腹胀、上腹不适、咽部异物感等，还可有食管外症状如慢性咳嗽、哮喘和吸入性肺炎、咽喉炎等。

★报警症状：进行性吞咽困难、吞咽痛、体重减轻、贫血、呕血、黑便。

2)发病的风险因素：肥胖(腹压↑)、吸烟(食管清除率↓)、遗传。

【专家解读】

22 项研究的荟萃分析结果显示：

@肥胖者GERD 发生率为 22.1%;非肥胖者为14.2%。

@吸烟者GERD 发生率为 19.6%;非吸烟者为15.9%。

@2项双胞胎研究结果显示，GERD 的遗传率在 31% ~43% 之间。但基因位点未知。

GERD 在肥胖人群中更为常见。BMI 升高与 GERD 发展相关。可能的原因包括腹压增加、食管裂孔疝增加、雌激素增加以及胆汁和胰液的增加。

吸烟会导致食管酸清除时间延长，并降低食道下括约肌的压力。

因此建议减肥和戒烟。

3)幽门螺杆菌感染导致胃黏膜萎缩 → 胃酸分泌减少 → 预防GERD。

清除幽门螺杆菌反而会增加反流性食管炎的风险。

【专家解读】

幽门螺杆菌(HP)对胃食管反流病具有预防作用。HP引起的胃黏膜萎缩会导致胃酸分泌减少，因此根除幽门螺杆菌反而会增加反流性食管炎的风险。酒精或饮食与胃食管反流病之间没有关系。

4)GERD是一个严重的问题!不应与胃炎或消化不良混淆!

1.73% 的Barrett 食管会发生癌变!需要定期进行内镜检查。

【专家解读】

GERD通常反复发作，反复出现烧心和反流。据统计，在发达国家中约有20% 的成年人受到GERD的困扰。非典型症状包括吞咽困难和慢性咳嗽。GERD 与食管炎、食管狭窄、Barrett 食管、食管腺癌有关。

Barrett 食管由食管鳞状上皮的柱状化生引起，与胃相似。食管腺癌在欧洲和美国的发病率急剧上升。

42项研究的荟萃分析结果显示：26,521名受试者中有7.2%存在Barrett食管。其中的13.9% 为上皮不典型增生。其中的80%为低度不典型增生。不典型增生会增加患食管腺癌的风险。

在Barrett食管低度不典型增生(分裂速度快，分化程度低，恶性程度高)中，食管腺癌的发病率为 0.54%;高度不典型增生(分裂速度缓慢，分化程度高，恶性程度低)则增加至 1.73 %。

在对74,943例Barrett 食管病例的分析中，肿瘤进展的危险因素是高龄、男性、吸烟、Barrett 黏膜长度过长和向心性肥胖。

建议：Barrett 食管在无不典型增生的情况下每3-5年进行一次胃镜检查。存在低度不典型增生时每 6个月进行一次胃镜检查。

对于Barrett食管，持续PPI(质子泵类抑酸药物)给药;对于重度不典型增生，推荐内镜下切除 Barrett 黏膜。

在北欧一项随访时间长达 50 年，受试者942,071 名 GERD 患者的研究中 ，@48,863名接受抗反流手术，中位随访时间13.6年时0.3% 患食管腺癌。@893,208名接受 PPI治疗，中位随访时间5.1年时0.5%患食管腺癌.

@15年的随访中，食管癌发病率分别为 4.57%和3.07%，无差异。

另外10 项研究的荟萃分析也发现，抗反流手术和 PPI 给药之间的食管腺癌发病率没有显著差异。

但是，最近在英国 838,755 名 GERD 患者的研究中，抗反流手术降低了食管腺癌的发病率。至于手术是否会降低食管癌发生率尚不确定。

5)50%的新生儿会出现食管反流和呕吐，约90%会在1 岁时改善，之后逐渐增加，常见于老年人。

【专家解读】

GERD的发病与年龄有关。50% 的新生儿每天都会出现反流和呕吐，其中90% 的新生儿在 1 岁左右会自行消退。1 岁后，GERD发病率再次上升，并在青春期达到成人水平。老人中也较常见GERD。

19 项研究的荟萃分析结果显示：

<50 岁人群的患病率为 14.0%

≥50 岁人群的患病率为17.3%

6)GERD 诊断标准：糜烂性食管炎 C/D 级、Barrett食管、食管狭窄、食管PH值> 6%。

【专家解读】

当出现胸部症状时，应先进行心电图、肌钙蛋白、运动负荷心电图等检查以排除心脏病。

对于典型的胸部灼热和胃酸反流，可尝试 PPI药物治疗。

如果PPI药物无效，疑似GERD时，应进行内窥镜检查、食管测压和食管pH监测。

当疑似GERD 症状与恶性肿瘤相关时，例如出现吞咽困难、体重减轻、出血等，或存在食管腺癌风险(例如衰老、男性、肥胖)时，应进行内窥镜检查。

GERD 最常见的并发症是食管炎，18-25% 会发生远端食管糜烂。糜烂性食管炎可能与 GERD 并存，但可能无症状。

糜烂性食管炎常采用洛杉矶分级法,根据镜下所见食管黏膜的损害程度可以分为A、 B、C、D四个等级：

・A级：粘膜有1处或以上破损，每条破损长径<5mm;

・B级：粘膜有1处或以上破损，每条破损长径 ≥5mm;

・C级：粘膜有2处或以上破损，且融合在一起的长度或面积<75%的食管周径;

・D级：粘膜有2处或以上破损，且融合在一起的长度或面积≥75%的食管周径;

如果24小时食管pH 值<4% 或反流次数<40 次，则不存在 GERD，应考虑其他诊断。GERD的初步诊断不需要血液检测。

7)GERD引起食管炎，需要长期服用最低剂量PPI药物。食管狭窄，通过球囊扩张术可缓解 80%。

【专家解读】

GERD引起食管炎需要长期给予PPI治疗，否则很可能会复发。如果PPI有效，可将剂量调至最低。

例如，(在日本)口服奥美拉唑的初始阶段剂量应为20 mg/每日一次，之后即可调至最低剂量。对于反流性食管炎，给药最长不超过8周;对于十二指肠溃疡，最长不超过6周;对于反复复发的胃食管反流病，每天一次， 10-20mg。

根据JAMA这篇综述，如果PPI无效，剂量可以增加到每天两次。但在日本只有雷贝拉唑可以增加到每天两次，所有其他 PPI 每天给药一次。

食管PH值超标可导致 7~23% 的食管狭窄。食管狭窄会导致吞咽困难，通过长期PPI治疗联合内镜球囊扩张术，可改善 80%的食管狭窄。复发后可局部注射激素，但效果尚未得到充分验证。

8)1.73%的Barrett 食管会进展为食管腺癌，5 年生存率 <20%。PPI 治疗无法预防食管腺癌。

【专家解读】

GERD引起Barrett食管可能导致食管腺癌。近40年来西欧国家的食管腺癌发病率迅速上升。全世界食管腺癌男性发病率1.1/10万人，女性0.3/10万人， 5年生存率低于20%，预后较差。GERD确实会增加食管腺癌的风险，但因癌症本身就少，其实绝对风险并不高。

对来自 9 项研究的 5712 例 Barrett 食管患者进行的荟萃分析发现：

PPI 治疗对于预防食管腺癌没有统计学上的显著差异。在2,557 例患者的随机对照试验中，高剂量 PPI治疗(埃索拉唑 40mg/每日两次)和低剂量 PPI治疗(埃索拉唑 20mg/每日一次)在8.9年的中位随访时间里，发展为食管腺癌的风险分别为 3.1% 和3.2%。

9)减肥、戒烟、头部抬高、不熬夜、不喝酒、不吃辣、不吃巧克力。

碱性水和地中海饮食有帮助。

【专家解读】

生活方式的改善包括(肥胖者)减重和(吸烟者)戒烟。晚上有胃食管反流时，可尝试抬高床头，避免深夜进食;避免进食可加重GERD症状的食物和饮料，如酒精、辛辣食物和巧克力。

【日本就医网解读】

a.坚持有氧运动，以帮助机体在新环境中自我修复的作用。

b.进食时后仰15°角最有利于食物通过上部消化管，样子不要太牛逼。饭后坚决不能躺。

c.睡姿时胸部以上要垫高，左侧位睡姿不容易返流，右侧位容易反流。

d.进食方式：少量多餐，一日5~6餐。一次进食过多，消化液分泌过多，返流越厉害。

e.食物选择：理论上什么都能吃，不吃肥肉、不吃鱿鱼、喝脱脂奶、少吃猪肉。摄入蛋白必须的，高油脂的要回避。遇到高油脂，下部消化液分泌特别旺盛。

术后返流的后遗症很难治，比起药物，生活方式的作用更大。

10)GERD时PPI治疗4周，食管炎 8 周。长期治疗时药物调整为所需最低剂量。复发后需要测量食管pH 值和内压。

【专家解读】

PPI治疗GERD和糜烂性食管炎最有效。

PPI 不可逆地结合并抑制胃壁细胞内的氢钾-ATP酶(即胃质子泵)，导致胃内容物酸度降低。全球 7-9% 的成年人和 20% 的 65 岁以上老人都在使用 PPI。不同类型的PPI，抗酸效果差别不大，可以交替使用。

目前GERD的指南推荐： PPI治疗每日一次，连续 4 周。对于内镜下确诊的糜烂性食管炎，连续 8 周给药。如果需要长期持续PPI治疗，剂量应调至最低。

对于典型的 GERD 患者，应接受按需或间歇性的PPI治疗。但对于食管炎或 Barrett 食管，即使没有症状，也应每天给药一次维持治疗。许多患者的服药时间似乎比指南规定的时间更长。

美国胃肠病学协会的指南推荐：对于无并发症的 GERD，持续PPI治疗4~8 周后停药或减量。如果复发，测量食管 pH 值和食管压力。孕妇可服用的PPI 药物有兰索拉唑和雷贝拉唑，这两种药是B级药物，而奥美拉唑和埃索美拉唑是C级药物。

注： 美国食品和药品管理局FDA制定的妊娠期孕妇用药的药品安全性分级标准将药品的安全性分为A、B、C、D、X等五级,妊娠期用药尽可能选择A级和B级的药物,C级药物徐衡量利弊，并在医生的指导下慎重使用。

【日本就医网解读】

关于药物治疗，总结如下：

●PPI+黏膜保护剂

PPI有2个功能，抑制胃酸+消炎，而含镁粘膜保护剂仅对胃黏膜有效。没有胃的人，或者幽门侧切除的人，多数不是胃酸分泌过多，而是下部消化液返流上来导致的灼烧。胰液和胆汁每天分泌约4升，量非常大，不能顺利的流入下部肠道，遇到无幽门这个阀门时消化液只能往上返，要么只返流到胃，要么压力大时冲开贲门返流到食管。此时，上述处方往往无效。

●优思弗

熊去氧胆酸能稀释胆汁，帮助胆汁酸更好的在肝肠间循环(95%的胆汁被小肠末端吸收后进入肝、胆，被重新利用)。这个药有必要长期服用，但无法完全解决问题，需要病人在生活上注意。

●甲氧氯普胺、莫沙比利

这类药物可改善消化不良，促消化管动力。多数胃切除手术对淋巴结廓清达到D2，那么神经损伤就大，本来支持肠道蠕动的电线损伤了，那么肠管蠕动下降，消化液无法被顺利排出。D1淋巴结廓清的胃手术不容易发生消化不良的后遗症。

●法莫替丁

正常的肠蠕动是有节奏的，力道均衡地把内容物推向肛门。也是因为手术造成的神经损伤，忽而便秘，忽而腹泻，忽而肚子里咕咕叫，有时还腹痛，这类人的肠道处于非节律运动状态，发神经。法莫替丁有帮助病人消化管规律运动的作用。

●**拉唑+**替丁组合

后缀为拉唑的是PPI，后缀为替丁的为H2受体拮抗剂，都有抑制胃酸的作用。明确胃液返流食管的，返流严重时白天用拉唑，晚上用替丁，拉唑在白天作用大，替丁在夜间发挥作用大。但是替丁用2周就逐渐耐药了。

11)PPI治疗未改善时，进行内窥镜检查、食管测压、食管pH值测量; 确诊GERD，每日两次PPI给药。

【专家解读】

PPI治疗4-8周后症状未改善，除了确认患者的依从性，还应考虑进行内镜检查、食管压力和食管 pH 测定。确定是GERD，PPI给药增加至每天两次。这会延长胃内 pH 值>4 的时间，能够更有效地减少GERD 症状。

日本自2010年以来，PPI 雷贝拉唑已被批准用于治疗难治性反流性食管炎，每日两次。但是，仅限于通过内窥镜检查确认有严重黏膜损伤的情况。

对于典型的 GERD 症状合并食管外症状(咳嗽、声音嘶哑)时，首先给予标准剂量用药。如果只是存在食管外症状而无典型GERD症状，但疑似GERD时，则应进行食管pH 监测。

12)PPI 增加肺炎和艰难梭菌感染!

【专家解读】

长期PPI给药肯定不安全，可能会增加肾损伤、感染、骨质疏松症和胃癌的风险。它还与艰难梭菌(Clostridium)感染和社区获得性肺炎有关联。

对长期 PPI 给药的肾病患者有必要进行肾功能的监测。

对患有持续性腹泻的 PPI 给药患者应进行艰难梭菌感染检测。

PPI会引起胃泌素分泌过多而导致胃黏膜过度增殖，增加罹患胃癌的风险，但绝对风险较低。

即，没有明显服用适应症的患者停用PPI和H2受体拮抗剂!

★推荐ICU患者、呼吸系统疾病患者、双联抗血小板治疗患者使用抗酸剂。

★一般患者使用抗酸剂会增加肠道菌群紊乱、肺炎和艰难梭菌感染的风险。

★抗酸剂导致感染的发病率、死亡率和成本高于消化道出血。

★PPI 是继抗生素之后，造成艰难梭菌感染的第二大危险因素。

13)长期服用PPI后停药会引起高酸分泌反跳，应逐渐减量至停药。

启用海藻酸钠。雷尼替丁可能致癌。

【专家解读】

长期服用 PPI 患者应在停药前逐渐减量，突然停药会造成胃泌素分泌增多而导致酸过多。

PPI 的替代药物包括 H2受体拮抗剂。它抑制胃壁细胞中的组胺 2 受体并减少酸的产生。雷尼替丁在储存过程中产生致癌物N-亚硝基二甲胺，FDA和欧洲药品管理局已下令停止销售!其他 H2受体拮抗剂是可用的。

氢氧化镁是一种抗酸剂，可中和胃液，但效果不如PPI 和 H2受体拮抗剂。因此目前的指南中没有推荐使用氢氧化镁。但只要对患者有效，是可以使用的。

14项研究的荟萃分析显示，海藻酸钠比抗酸剂和安慰剂更有效，效果类似于PPI 和 H2受体拮抗剂。

14)最常用外科手术为腹腔镜下胃底折叠术。LINX手术有希望。不推荐EsophyxZ。

【专家解读】

最常见的GERD 手术是腹腔镜下胃底折叠术。这是一种用胃底包绕食管下端的手术，

以防止反流进入食管。

在一项有456名受试者的随机临床试验中发现，有1.8%的患者在手术3年后食管 pH 值≤4。

在一项对372名患者进行了 5 年随访的随机临床试验结果显示： PPI给药和腹腔镜下胃底折叠术的缓解率相似： 92% vs.85%,出现反酸13% vs.2%。

在Cochran Review中的4项共计1,160名患者的随机临床试验中，服药组短期生活质量提高了0.58SDs，烧心症状较少(4.2% vs 22.2%)，反流症状也较少(2.1% vs 13.9%)。严重并发症发生率方面，手术组18.1% 高于服用组 12.4%。

手术后GERD复发，将进行内窥镜检查和食管pH监测以查明病因。复发意味着在第一次手术之前病因确认不充分。

腹腔镜下胃底折叠术的短期死亡率较低，为 0.1-0.2%，但存在并发症。在 2655 例手术病例中，4.1% 的患者在术后 30 天内出现并发症，其中感染 1.1%，出血 0.9%，医源性食管穿孔 0.9%，GERD 复发 17.7%。

在丹麦的一项随访9年，共计2465名病例的研究中，有 4.6% 的患者需要在胃底折叠术后再次手术。在美国的13,050 例病例研究中，有6.9% 需要在10年内再次手术。372 例患者的5年随访试验中，手术与埃索美拉唑对比，缓解率相似。出现吞咽困难11% vs 5%，腹胀40% vs 28%，胀气57% vs 40%。

内镜下射频消融(Stretta)是在食管下括约肌周围使用射频波来增厚肌肉，减少一过性松弛以减少酸反流的治疗方法。

28 项研究，2,468 名受试者的试验结果显示，25.4个月里，QOL平均改善了14.8%，烧心改善了 1.5%，51% 的患者停止了 PPI给药，糜烂性食管炎减少了 24%。不过这些研究缺乏对照组而且是小型随机对照试验。

经口无切口胃底折叠术 (TIF,使用Esophyx Z装置)是一种通过口腔进行的微创内镜手术，是重建抗反流瓣膜的手术方式。

49 名患者中有 92% PPI停药。63人，随访6个月的随机对照试验中，手术组 97% 和 PPI 组 50%的反流症状消失。在 5 年的随访中，34% 的患者维持PPI治疗。然而， 60 名患者12个月的随访中，只有 29% 的患者食管 pH 值恢复正常，61% 的患者重新启用PPI治疗。

基于这些结果，不建议在精心设计的随机临床试验之外使用该设备。

磁性括约肌增强术是一个叫LINX系统 (Torax Medical Inc.)的钛珠磁环，通过腹腔镜连接到食管下部，加强下食管括约肌天然抗反流屏障的外科治疗方式。当食物进入食管，内部压力升高时，磁珠因受压而分离，食物顺利落入胃中，磁铁关闭。它比腹腔镜下胃底折叠术的侵入性更小。在一项152名患者的RCT中，使用该方法的50名患者和102例PPI 每天两次给药的患者中，改善率为84% vs 10%， 6个月内50%与GERD相关的生活质量得到了改善。

此外，在 19 项观察性研究，12,697 例病例的荟萃分析中，该方法对比胃底折叠术，术后进行PPI 治疗后，和 GERD 相关的生活质量提高方面两者相当，具有长期安全，再手术率为3.3%。

然而，没有随机对照试验将该方法与腹腔镜下胃折叠术进行比较，没有关于其安全性的长期数据，并且与设备相关的不良事件的发生率未知。

以上，都解析到这个份儿上了，您还觉得“胃食管反流病”只是一个简单的消化科疾病吗?切记：胃食管反流是病，要重视，要治!

胃食管反流病是可以治好的，但请一定要在医生的指导下注意饮食，合理用药。顽固性的胃食管反流病可以通过微创手术治疗。