2022版日本乳腺癌诊疗指南4年来首次更新
日本专家解析更新要点
2022年7月6日，日本《2022乳腺癌诊疗指南》发布。该指南进行了继2018版，4年来的首次全面修订，修订内容在近日举行的第30届日本乳腺癌协会上进行了发表。
日本就医网翻译了治疗部分的主要修订内容，从药物治疗、外科手术，放射治疗三个方面用简洁的描述进行了总结，希望能给到关注乳腺癌治疗的朋友作为参考。
2022版CSCO乳腺癌诊疗指南更新请参考以下链接。
2022年中国临床肿瘤学会(CSCO)乳腺癌诊疗指南N点更新 (qq.com)
【药物治疗】
解析专家：日本名古屋市立大学 遠山竜也教授
1) 术后阿贝西利联合S-1作为早期乳腺癌的升级治疗。
根据MONARCHE试验的研究结果，"强烈建议阿贝西利联合内分泌治疗，作为雌激素受体阳性/HER2阴性的高复发风险患者的术后辅助治疗。
关于术后S-1，在医生发起的POTENT-III期试验中，针对中高复发风险的雌激素受体阳性/HER2阴性乳腺癌，在内分泌治疗的基础上增加S-1。结果显示对OS没有影响，但对无侵袭性无病生存期 (IDFS)有显著改善(Lancet Oncol 2021; 22: 74-84)。新的CQ是 "如果复发风险高，强烈建议S-1联合内分泌治疗1年(推荐强度：1;证据强度：中等;同意率：72%)"。
2) 围手术期的免疫治疗
关于围手术期使用免疫疗法，目前正在申请批准。
在比较帕博利珠单抗与安慰剂在高风险早期TNBC患者中的疗效和安全性的KEYNOTE-522-III期试验中，帕博利珠单抗组的无事件生存(EFS)明显更好(N Engl J Med 2022; 386: 556-567)。
基于该试验结果，对于围手术期的三阴性乳腺癌患者，可推荐使用帕博利珠单抗(弱推荐)(推荐强度：2;证据强度：中等;同意率：80%)。弱推荐，是因为不良反应事件。对于哪些患者使用该药物尚无充分共识。此次暂用这种表述方式提前写入指南，待正式批准后再次进行探讨。
首次确立了CDK4/6抑制剂作为绝经前激素受体阳性/HER2阴性的转移或复发性乳腺癌一线治疗的CQ。CDK4/6抑制剂已经被推荐用于绝经后乳腺癌，但对绝经前乳腺癌却很少提及。据报道，日本批准的帕博西尼(爱博新)和阿贝西利在绝经后患者的研究中显示可改善PFS，MONALEESA-7试验研究则显示瑞博西尼可改善绝经前患者的PFS和OS。关于联合用药，指南推荐与非甾体类芳香化酶抑制剂联合用药，因为在他莫昔芬联合用药组中，由于更容易发生QT间期延长，FDA没有批准(CQ18)。
基于这些结果，2022年版推荐 "CDK4/6抑制剂及非甾体芳香化酶抑制剂联合治疗作为绝经前HR阳性HER2阴性转移性或复发性乳腺癌的主要内分泌治疗[建议强度：1-2(未达成共识)，证据。 强度：弱，同意率：强推荐53%，弱推荐47%】。]
3) 残余病灶的治疗选择
关于残余病灶的治疗选择，在以往的指南中很少被提及，但现在已经建立了一个新的CQ。
在日本和韩国进行的III期CREATE-X试验中，在标准术前化疗(包括蒽环类或紫杉醇类)后接受手术且未获得病理完全反应(pCR)的I-IIIB期HER2阴性乳腺癌患者被纳入研究。测试了卡培他滨与标准术后治疗相结合的疗效。结果显示，除了良好的总体OS和无病生存期(DFS)外，在三阴性乳腺癌(TNBC)中的扩展程度更高(N Engl J Med 2017; 376: 2147-2159)。 因此，在2022年版中，"强烈推荐卡培他滨6-8个周期用于术前化疗未能达到pCR的HER2阴性早期乳腺癌(推荐强度：1;证据强度：中等;同意率：77%)。
另一项III期试验KATHERINE比较了曲妥珠单抗与抗体药物结合物trastuzumab emtansine(T-DM1)在标准术前化疗后进行手术且无pCR的HER2阳性早期乳腺癌患者身上的疗效。T-DM1组与曲妥珠单抗组相比，iDFS明显改善(N Engl J Med 2019; 380: 617-628).因此，在2022年版中，“强烈推荐T-DM114周期用于HER2阳性早期乳腺癌术前化疗未达到pCR的术后药物治疗"(高度推荐：1，证据强度：中等，同意率87%)。
【手术治疗】
解析专家：日本札幌医科大学 九冨五郎教授
关于新辅助化疗后前哨淋巴结活检
强推荐：对于临床淋巴结阴性(cN0)乳腺癌患者，新辅助化疗(NAC)前后用前哨淋巴结活检替代腋窝淋巴结清扫。
该条在2018版指南中为弱推荐。在此次2022版指南中被修订为强推荐。这是外科治疗中修订的亮点。
教授解析到："虽然没有新的强有力的数据，但是近90%的医生在日常诊疗中如此执行，那么这已经是一个 "强有力 "的建议。“
对于临床淋巴结阳性(cN+)，新辅助化疗后阴性(cN0)的患者，现在增加了一个新的建议，即量身定制腋窝手术(TAS)。
有人指出，"弱推荐：根据TAS可省略腋窝淋巴结清扫(CQ2b)。 教授说，目前在日本正在进行一项前瞻性研究，检查靶向腋窝切除术(TAD)的有效性，"随着这些数据的出现，指南的描述可能会再次改变"。
关于四期(Stage IV)乳腺癌的原发病灶切除，2022版本的指南考虑到了荟萃分析的结果，
将“强推荐：不要为了改善预后而切除原发病灶(CQ4a)"修订为“弱推荐(CQ4b)：为了控制局部病情进展而进行原发病灶切除。"
【放射治疗】
解析专家：日本京都大学 吉村 通央教授
扩大低分割放疗适用人群/有条件推荐部分乳腺短程照射
2022版放疗中的修订和新增项目如下：
修订：(CQ1)低分割全胸照射
荟萃分析显示：在局部复发率、总生存率和美容方面没有明显差异，而且低分割照射导致的急性皮肤损伤相当低，因此2022版指南强烈建议：
@50岁以上
@T1-2
@未化疗
三个标准之外的患者和乳腺导管原位癌(DCIS)病例进行低分割照射。这一点以前没有提到(CQ1)。
修订：(CQ3)部分乳腺短程照射(APBI)
在过去的四年中，有一些关于APBI治疗成绩的长期报告。根据这些报告的荟萃分析结果，建议从“不推荐”改为“弱推荐”(CQ3)，条件是在年纪较大的低风险患者中在充分的精确控制下进行治疗。
关于术中放疗，在解释了局部复发率增加，但在总生存期上没有区别的情况下，建议对有意愿接受术中照射的患者进行术中照射。
修订：(CQ5)术后放疗治疗1-3个腋窝淋巴结转移
早期乳腺癌临床试验协作组 (EBCTCG) 荟萃分析显示：对有1-3个腋窝淋巴结转移的患者进行了术后放疗(PMRT)。在此基础上，ASCO/ASTRO/SSO的PMRT指南2016指出，PMRT可以降低乳腺癌局部复发率和死亡率。但在某些情况下，对于复发风险低的患者来说，危害大于益处。因此，应根据患者的具体情况确定适应症。在2022版指南中，被改为 "弱推荐"。
新增：(BQ7 )肿瘤直径大且切缘阳性的术后放疗
淋巴结转移阴性和肿瘤直径大，或术后切缘阳性的情况在2018年版之前没有规定，但在2022版中首次明确规定，"应进行术后放疗"(BQ7)。
新增：(FRQ6)立体定向放疗SBRT治疗寡转移
SABR-COMET的随机II期试验结果报告了其良好的治疗效果。尽管需要注意的是，试验中18%的乳腺癌病例采用了SBRT治疗，但在2021St.Gallen国际乳腺癌会议上，超过80%的小组医生也报告说，他们会在T2N1M1的基础上增加局部治疗以达到治愈目的。因此，现行2022版本规定，在选定的情况下可以考虑这样做。 然而，鉴于2022ASCO会议上提出的BR002试验的阴性结果， "在未来的方向上需要谨慎行事"。