日本泌尿外科协会2019年会报道（上）

■膀胱癌的药物治疗是否有二次突破？

东京大学泌尿外科的久米春喜先生(右)和鹿儿岛大学泌尿外科中川昌之(左)担任会议主席

MVAC治疗(甲氨蝶呤，长春碱，多柔比星，顺铂)和GC治疗(吉西他滨，顺铂)已被确立为浸润性膀胱癌的主要治疗方法，但随后的二次治疗很长时间都未有突破。在这种情况下，抗PD-1抗体pembrolizumab于2017年12月被批准用于在癌症化疗后进展的不可切除的尿路上皮癌，并且在膀胱癌治疗实现突破。

4月在名古屋市名古屋市举行的“膀胱癌药物治疗”前沿研讨会(主席：东京大学医学部泌尿外科学系久米春喜先生，鹿儿岛大学泌尿肿瘤学中川昌之博士就膀胱癌药物治疗的现状以及新药的开发进行了学术交流报告。

■Pembrolizumab的二线治疗替代方案

东京大学医学院泌尿外科川合剛人先生

晚期尿路上皮癌的二线治疗方案尚未建立，一线紫杉烷单一药物的中位总生存期(OS)也仅为9个月。为了改善OS，考虑了各种方案，尽管包括紫杉烷类在内的联合治疗表现良好，但它没有作为二线治疗。

在III期随机试验的KEYNOTE-045试验中，情况发生了变化。局部晚期尿路上皮癌患者在术前/术后辅助化疗联合铂制剂治疗12个月内复发，或者给予转移性尿路上皮癌铂联合化疗后肿瘤进展，Pemuburorizumabu组和化疗组进行比较(J. Bellmunt等，2017年NEJM; 376 :1015 -26)。

中位生存期Pemuburorizumabu组10.3个月，化疗组7.4个月，在Pemuburorizumabu组显著延长(P = 0.002)。pembrolizumab组的有效率为21.1%，3级或更高的不良事件发生率为15%。基于此结果，pembrolizumab被推荐作为晚期尿路上皮癌的二线治疗，也是NCCN 2018指南中的第1类和EAU 2018指南中的推荐。

川合先生的团队​​自2018年2月以来还为29例晚期尿路上皮癌患者使用了pembrolizumab。受试者有大量化疗史，包括许多晚期患者。2个人获得完全反应(CR)和部分反应(PR)，有效率为14%，18人加重(PD)。也存在长期响应案例，但与KEYNOTE-045测试相比，响应率和OS有些差。3级或更高的药物相关不良事件发生率为17%，5级心肌炎发生在1人(3%)。

18名患有PD的患者中有14名被归类为过度进展，肝转移是最常见的转移。不参加pembrolizumab的患者，Kawai认为，BSC或紫杉烷适用于PS较差且预计预后极差的患者。即使PS相对较好，在肝转移患者和接受三线治疗的患者中仍然需要抗癌剂，还需要新药以补充pembrolizumab的缺点。

川合等人同时也专注于DD-MVAC治疗作为抗癌剂。根据NCCN 2018指南，该方案与GC疗法一起是晚期尿路上皮癌的主要治疗中的第1类。经典的MVAC治疗以28天为一周期，而DD-MVAC治疗以14天为一周期，并且双倍剂量的顺铂以28天为基础给予。然而，DD-MVAC疗法需要使用G-CSF制剂来预防热原性中性粒细胞减少症。

据报道，DD-MVAC治疗明显优于OS中的经典MVAC治疗(CN Sternberg等，Eur J Cancer 2006; 42：50-4)。由于经典MVAC疗法的效果被认为与GC疗法的效果相当，因此预期DD-MVAC疗法在治疗效果方面优于GC疗法。

在GC治疗后经历过肝转移，并且已经用pembrolizumab治疗并且已经接受DD-MVAC治疗的PD-PVAC患者。

此外，一些临床试验正在进行中，作为未来预期的有希望的新疗法。抗PD-1抗体nivolumab和抗CTLA-4抗体易普利姆玛，用抗PD-L1抗体Atezorizumabu和GC治疗或吉西他滨+卡铂，Pemuburorizumabu和GC治疗或吉西他滨组合的组合疗法+与卡铂(KEYNOTE-361试验)和FGFR抑制剂erdafitinib联合应用。

■处理免疫相关不良事件(irAE)需要团队医疗

湯浅健 癌研有明医院泌尿外科

在癌研有明医院有一个团队“TEAM-IT”，负责治疗手册的记录和管理，最初它主要来自呼吸内科医生，但现在由于几乎所有的医疗部门都使用免疫检查点抑制剂，因此肿瘤科的药剂师，护士等负责这个团队的工作。

我们需要每天检查患者的身体状况，如果有一种或多种症状比治疗开始前更糟，应该联系医院。检查项目包括体重，体温，血压，干咳，不起皱，呼吸短促，腿部和手臂缺乏力量，复视，腹泻每天超过4次有各种各样的东西需要记录。

在手册(TEAM IT MANUAL)中，当处理腹泻和结肠炎时，分别描述1级至3级的症状，治疗方法和随访方法，并在需要结肠镜检查时联系我们。

“如果我能创造一个应对条件，我认为即使发生免疫相关不良事件(irAE)，也有机会进行团队医疗，”湯浅健先生说。

湯浅健先生介绍了在医院接受了pembrolizumab治疗的一些病例，其中1例死于噬血细胞综合征。该患者为80岁男性，患有转移性尿路上皮癌，患有风湿性多肌痛，并服用5 mg的predonin。经过9个疗程的GC治疗和1个疗程的吉西他滨+卡铂联合治疗，他在化疗期间出现了频繁的尿路感染，并且急需住院治疗脓毒症。因为化疗的持续困难所以在泌尿外科会议上考虑了并且关注风湿性多肌痛，选择了Pembrolizumab并且对这名患有自身免疫疾病的患者进行了小心的给药。

在第一次治疗后，有一个突然摔倒，但他恢复并出院，通过门诊观察病程。给药1个月后，CRP略微升高，疲劳和肌肉疼痛增加，并且泼尼松增加至15mg。将他的predonin重量减少到10毫克后，他的血小板计数降至17,000，被送往医院进行紧急治疗。他对血小板输注和类固醇脉冲疗法没有反应，对免疫球蛋白治疗和环孢菌素没有反应，并引起肺出血，呼吸系统恶化，循环衰竭而死亡。原始病变在图像上消失，并且由于副作用或免疫原因而死亡。

患有自身免疫疾病的患者在免疫检查点抑制剂的临床试验中被排除在受试者之外，但可以在临床实践中施用。迄今为止，有些情况下可以预期免疫检查点抑制剂是有效的，尽管存在潜在的疾病进展的情况，但控制是可能的。

在TEAM-IT中，考虑了两点：病例选择和治疗选择是合适的，无效脉冲治疗的无效病例预后不良。对于患有自身免疫性疾病的患者，有必要在该机构以及每个部门的讨论会上交换意见。

日本泌尿外科协会2019年会报道(下)

■开发除免疫检查点抑制剂以外的药物治疗是非常必要的

鹿儿岛大学泌尿外科榎田英樹先生

在转移性膀胱癌的初级化学疗法中，以顺铂为中心的GC和MVAC疗法已经是成熟的治疗方法。对于新的化疗，在初级和二级治疗中已经考虑了各种方案，但没有发现任何方案有助于提高存活率。

免疫检查点抑制剂已被运用到膀胱癌的治疗，但有效率约为20%，OS约为10个月，并非所有患者都受益。此外，免疫检查点抑制剂的作用根据癌症基因组图谱(TCGA)亚型而不同。榎田先生说：“开发除免疫检查点抑制剂以外的其他治疗方案至关重要，而且是紧迫的。”

膀胱癌是具有大量癌基因突变(TMB)的肿瘤。由于特定基因突变决定肿瘤特征，如果膀胱癌根据遗传分类分为亚型，Luminal约为60%，Basal-squamous为35%，Neuronal为5%，Luminal子类包括Luminal-papillary(35%)和Luminal-infiltrated(19%)(K.Imamura，Cancer April 1,20188 online version)。

特别是Luminal-papillary，在该组中观察到大量FGFR3基因突变，融合基因和基因扩增。初步数据表明这种类型不太可能对常规化学疗法起反应。去年的美国临床肿瘤学会(ASCO 2018)宣布并强调了 FGFR抑制剂erdafitinib的II期临床试验的第一个结果。受试者是患有转移性或不可切除的局部晚期尿路上皮癌的患者，并且仅在筛选阶段显示FGFR基因突变或融合基因的患者被登记并随机分配。大约一半的患者接受了两种或更多种方案的预先治疗，约80%的患者具有内脏转移，一半患者具有肾功能下降(AO Siefker-Radtke等，ASCO 2018 Abstract No. 4503)。

临床试验结果是有效率为40%，并且许多患者可见肿瘤细胞减少，例如对肝转移的有效反应。PFS和OS似乎也与pembrolizumab的KEYNOTE-045试验相当，后者也显示出高度的耐受性。试验还发现在先前治疗中接受抗PD-1抗体的22名患者中，仅获得5%CR。Shibata先生解释说，“使用FGFR抑制剂的患者和使用抗PD-1抗体的患者是有区别的。”

根据这些结果，erdafitinib已转入III期THOR试验。根据先前是否用抗PD-1抗体治疗对患者进行分层，并随机分配接受erdafitinib，化疗(多西紫杉醇)或pembrolizumab。

FGFR抑制剂的其他几项临床试验正在进行中，包括抑制FGFR和VEGFR-2的rogaratinib(BAY 1163877)。挑战在于如何缩小这些FGFR抑制剂有效的患者，但一种尝试是广泛地对血液样本中的分子亚型进行小组诊断，并且不能进行转移性病变的活组织检查。

榎田先生还介绍了enfortumabvedotin(EV-101)的I期试验结果。enfortumabvedotin是一种抗体 - 药物复合物，可识别肿瘤细胞表面表达的nectin，并特异性地向肿瘤细胞递送抗癌剂。112例患者中有1例发生5级不良事件，但该患者患有严重糖尿病，死于酮症酸中毒，且与研究药物无关(JE Rosenberg等，ASCO 2018摘要号0.4504)。

有效率为41%，疾病控制率(DCR)为71%，包括那些具有长期影响的疾病。此外，所有受试者和接受过先前治疗的免疫检查点抑制剂的患者的中位PFS相似，OS的结果相似。

根据该I期试验的结果，目前正在进行III期试验，比较enfortumabvedotin与多西紫杉醇，紫杉醇或长春氟宁。

榎田先生说：“考虑分子亚型的临床试验将在未来进行，会有基于该亚型的化学治疗剂，分子靶向剂和免疫检查点抑制剂的选择。为了有效地将药物传递到癌组织并减少对正常组织的副作用，预期使用药物递送系统如恩福单抗(enfortumabvedosin)的药物治疗将取得发展。

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