藤田消化专家谈日本结直肠癌的治疗现状

花井恒一教授

近年，日本人因结直肠癌导致的患病率和死亡率都有大幅提升。结直肠癌又称大肠癌，当被诊断为结直肠癌时请不要紧张，先通过结直肠癌知识，只有认识并了解它，才能去战胜它。结直肠癌属于容易治愈的恶性肿瘤，即使发生肝、肺转移的，有手术条件的患者也可能被治愈。没有手术机会，仍然有很多治疗方法，近10年来大肠癌的化疗效果有了显著提高，请不要放弃，鼓起勇气，树立信心，科学治疗。在日本，结直肠癌的5年生存率达到了69.6%(数据参考自日本国立癌症研究中心，2017年2月)

结直肠癌的发生与症状表现

结直肠癌的发病路径有两个，一个是肠内良性腺瘤息肉长大后癌变，另一个是正常粘膜细胞的直接癌变。结直肠癌的70%发生于离肛门最近的乙状结肠和直肠(图1)。结直肠癌进展到一定的大小，就会出现血便、便秘、腹泻、腹痛等症状，早期绝大多数患者无症状。同时，结直肠是一个很长的管状器官，发生癌变的位置不同，症状也可能不同。结肠的右半侧，即肛门的远端发生癌变的癌变，其症状比近端癌变更难发现(图表2)。

超过40岁的人群，有必要在健康体检中加入肠镜或大肠CT检查。肠镜检查至少需30分钟才能彻底检查右侧包括盲肠在内的肠道。肠镜检查可能给体检者造成痛苦，有刺破肠壁的风险，不堪忍受的可以选择大肠CT检查。

结直肠癌的检查和诊疗流程概述

当出现便潜血阳性(大便中混有极少量血液)，便秘或腹泻、血便等症状的，疑似结直肠癌时，要做肠镜检查，进行结直肠癌诊断。大肠内窥镜检查过程中，如发现有异样的，即时用仪器前端的钳子取样本(活检)，之后在显微镜下做病理诊断。病理检查中发现有癌细胞的，可确诊为结直肠癌。

病理检查确诊为结直肠癌后，须进行CT等影像检查和肿瘤标记物等血液检查，以判断结直肠癌的扩散情况，查明淋巴节、肝脏、肺等是否有转移。检查是为了判断结直肠癌的具体分期等，为选择治疗手段提供依据。

结直肠癌的病理分期(Stage)

根据肿瘤的进展程度，肿瘤的深度、淋巴结的转移程度、有无其他脏器转移等具体情况将结直肠癌分为5期(Stage)。在进行治疗前，应该先确定病理分期

●浸润和深度

发生于肠粘膜的大肠癌早期局限于肠管内侧粘膜表面，随着肿瘤增殖体积变大，逐渐向大肠壁深处侵袭。肿瘤侵袭肠壁的现象称为“浸润”，其侵袭程度用“浸润度”来表示。大肠壁大致分为5层，肿瘤局限于粘膜内或粘膜下层的为早期结直肠癌，肿瘤透过固有肌层的为中晚期。

● 转移

结直肠癌的肿瘤向大肠壁深处侵袭时，癌细胞将会散落流入大肠壁中的淋巴管和血管中，这种向其他部位的“星火燎原”被称为“转移”，在转移处癌细胞“落户生根”的称为“转移灶”。目前普遍认为结直肠癌的转移有3个路径：淋巴、血液、播种(图4)

淋巴转移：癌细胞通过淋巴管媒介发生转移。一般情况下，癌细胞先转移到离原发灶距离最近的淋巴结，从这个淋巴结再通过淋巴管转移到较远或更远的淋巴结。

血行转移：癌细胞利用血流转移至其他脏器。大肠的血液是先流入肝脏的，因此结直肠癌的肝转移最常见，其次是肺转移，也有骨转移和脑转移的。

腹膜播种：肿瘤穿透大肠壁，暴露于腹腔，癌细胞散落于腹膜内的腹腔，像撒豆子一样播种而发生的转移。转移灶增殖变大后会影响排便、出现癌性腹水等。

●结直肠癌的分期(Stage)

分析结直肠癌的进展情况可按以下①～③的原则将结直肠癌分为0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ的5个分期(图5)。分期的数字越大，说明肿瘤的进展情况约严重。

①肿瘤对大肠壁的浸润度

②淋巴结转移的程度

③有无肝、肺、腹膜等其他脏器的转移

结直肠癌的治疗策略

结直肠癌的治疗方法很多。首先根据结直肠癌的分期选择标准治疗，标准治疗包括内窥镜治疗、手术治疗、化疗和放疗。手术是根治结直肠癌的最佳方案，即使发生了其他器官的转移，也可以积极考虑手术。

分期判断是选择治疗方法的重要参考(图6)。配合个性化的免疫治疗和姑息治疗。本段着重介绍一般情况下的标准治疗，要了解免疫治疗等信息请咨询医疗机构或者联系日本就医网。

² Stage0的结直肠癌

分期为Stage0的结直肠癌，癌细胞局限于肠壁粘膜内，首选内窥镜切除治疗(如下文图10)。如果切除没有残留，可以治愈。

² StageⅠ的结直肠癌

分期为StageⅠ的结直肠癌，癌细胞浅度浸润肠壁的，可用和Stage0相同的内窥镜切除;癌细胞深度浸润肠壁的，为了避免不完全切除和防范淋巴结转移，须手术切除部分肠管和可能转移的淋巴结(图12)。

² StageⅡ、Ⅲ的结直肠癌

分期为StageⅡ、Ⅲ的结直肠癌，手术切除部分肠管和可能转移的淋巴结，如发现切除的淋巴有癌细胞转移，还需进行术后辅助化疗以防转移(图14)。

² StageⅣ的结直肠癌

分期为StageⅣ的结直肠癌，手术可以切除可视范围的肿瘤，但是不能完全清除其他部位的癌细胞。一般情况下，对于有手术条件的晚期结直肠癌，可分数次对肝脏和肺的肿瘤进行切除。如果数次手术清除干净的，约有40%的患者可以完全治愈。实际治疗中，除了手术，根据病灶的转移情况、个数、患者的个体状况也可以采取全身化疗、放疗、免疫治疗的方法。

结直肠癌的内窥镜治疗

内窥镜治疗不需要开腹，是创伤很小的手术治疗，患者身体承受的负担小，日间手术或短期住院就可以完成。此外，大肠粘膜没有神经分布，因此患者在接受内窥镜切除时不会有疼痛感。

● 内窥镜治疗的适应症

内窥镜治疗结直肠癌需要满足以下条件：

1. 病灶局限于肠壁粘膜内，或者预判癌细胞侵袭粘膜下层较浅处的。

2. 肿瘤的大小，预判可一次性切除的。

● 内窥镜治疗的方法

内窥镜治疗的过程比较简单：从肛门将内窥镜插入大肠，前端小孔伸出工具切除肿瘤。根据肿瘤的特点，有3种切除方法：肿瘤呈根茎状的采取息肉切除术，肿瘤呈扁平状的采取内镜粘膜切除术(EMR)或内镜粘膜下剥离术(ESD)。如图7。ESD是使用内窥镜电刀切除肿瘤及周围组织的新技术，在日本使用交广，与EMR相比，ESD能一次性切除更大的肿瘤，但其对医生的技能要求更高。

●内窥镜治疗的并发症

约有1%的内窥镜切除手术偶尔会造成出血或肠管穿孔，发生并发症时需要住院治疗。

●内窥镜治疗后仍需手术的情况

剥离切除组织

电到头切割病变及周围组织

病灶下注射生理盐水抬高病灶

内镜粘膜剥离术(ESD)

内窥镜切除的肿瘤，要在显微镜下做病理诊断，可判断癌细胞局限与粘膜下层内的，今后随访观察即可;但是摘除的肿瘤切缘发现癌细胞的，说明肿瘤浸润了粘膜下层深处，有10%的可能癌细胞会通过淋巴管、血管发生转移，需要追加肠管切除+淋巴结廓清术。要注意，根据病理诊断发生淋巴结转移的可能性因个体不同，因此需要慎重的综合考虑患者的年龄、身体状况以及患者本人的意愿才可追加手术。

内窥镜治疗的注意事项：

●术前向医师说明日常服用的药物，为了手术安全，特别注意抗凝药物。最好把药名写给医师。

●内窥镜治疗后有几个限制。1~2周内暂时不要旅行，乘坐飞机;1周内不可参加剧烈运动。

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