什么是肿瘤心脏病学

不容忽视的癌症治疗副作用：心脏毒性

虽然癌症治疗的进展速度很快，但许多患者因治疗而出现了并发症。近年来，分子靶向药物和免疫检查点抑制剂出现了心血管副作用的报道，使得肿瘤学家必须评估患者的心血管风险。在本系列文章中，来自日本的四位专家将讨论癌症治疗期间应重视的心脏毒性和心血管风险，以及如何管理这些风险。

向井幹夫(日本大阪国际癌症中心成人病中心主任)

随着生活方式的西方化和人口老龄化，日本的疾病结构正在发生巨大的变化。在世界范围内，新抗癌药物的引入导致了心血管并发症(心脏毒性)频率的增加，而肿瘤心脏病学，即对癌症和心血管疾病的治疗，已经成为人们关注的焦点。 在此背景下，美国MD安德森癌症中心于2000年设立了肿瘤心脏科门诊，日本大阪成人疾病医疗中心于2011年设立了肿瘤心脏科门诊。当时，在医学领域中， 肿瘤心脏病学是一个小众的跨学科领域，被设立为肿瘤治疗机构和大学医院的肿瘤心脏病学的门诊。其专业化水平不断在进步。

大约10年过去了，2020年底，日本肿瘤心脏病学会编辑了《肿瘤心脏病护理手册》*1，肿瘤心脏病护理领域的标准化工作即将开始。然而，肿瘤心脏病学出现了新的课题：

@肿瘤心脏病专家数量不足以应对所有的肿瘤治疗;

@由于癌症治疗的复杂性和长期性而出现的新的心脏毒性;

@由于癌症幸存者人数的增加而出现的迟发性(慢性晚期)心脏毒性等

本系列文章主要针对那些从未听说过肿瘤心脏病学的人，以及在控制心脏毒性方面有困难的肿瘤科医生和心脏科医生。为了使尽可能多的读者能够了解和理解肿瘤心脏病学，肿瘤心脏病学领域的专家将对肿瘤心脏病学的最新发展进行概述。我们希望会对您有所帮助。

什么是肿瘤心脏病学(Onco-Cardiology)?

原本，癌症和心脏病学的关系比较疏远，虽然1970年代就有关于蒽环类药物引起的心肌病的报道，但两者从未真正有过交集。然而，随着21世纪分子靶向药物的出现以及HER2抑制剂(曲妥珠单抗)性心肌病等新的心脏毒性机制的出现，心脏病专家干预癌症治疗的机会大大增加。如图1所示，与肿瘤心脏病学相关的论文数量随着每一种新的心脏毒性的出现而增加，并且自2010年以来迅速上升*2*3。

(图1)肿瘤心脏病学相关论文数量以心脏毒性研究的发展

特别是随着血管生成抑制剂和针对新靶点药物的出现，过去主要是心肌毒性的心脏毒性现在与各种血管毒性相关，如高血压、动静脉血栓栓塞和心律失常相关的毒性(QTc延长、心房颤动、室性心动过速等等)。 此外，由免疫检查点抑制剂引起的免疫相关不良事件(irAEs)往往呈现出复杂的并发症，不仅需要肿瘤学心脏病专家，还需要内分泌专家、神经内科专家等多学科专家的合作。

癌症诊疗中心血管风险的变化

癌症诊疗是由肿瘤专家在癌症的不同阶段提供治疗，从癌症发病前开始，经过急性治疗阶段，康复缓解阶段，到癌症治疗结束。在这期间，如图2所示，心血管风险因癌症类型、患者病情以及治疗方法的不同有很大差异，急性心脏毒性(发生于癌症发病前~癌症治疗期间)，慢性(早期)心脏毒性(发生于癌症治疗开始的第一年内)，迟发性(慢性晚期)心脏毒性(发生于癌症治疗结束数年后，甚至10多年后仍可能继续进展*4。)

(图2)癌症诊疗期间的心血管风险和肿瘤心脏病学诊疗

肿瘤心脏病专家应在疾病的各个阶段与肿瘤医生紧密合作，在癌症治疗前就对病人的心血管风险分层，以预测癌症治疗中心脏毒性的发展。并通过优化治疗前与生活方式有关的风险因素，来降低癌症治疗的风险。一旦开始癌症治疗，需要在早期发现并治疗心脏毒性。因此，应对急性心脏毒性，肿瘤医生将发挥核心作用，与门诊化疗室和药剂师等多方医务人员合作，确保癌症患者的安全，并以可持续的癌症治疗为主要目标，优化癌症治疗。

另一方面，已完成癌症治疗的患者，如果出现迟发性(慢性晚期)心脏毒性，需要长期的护理和监测。据估计，日本有超过500万名癌症幸存者，而且这个数字仍在迅速增加。不仅是肿瘤心脏科门诊，一般心内科的门诊数量也在增加。对于已经完成癌症治疗的癌症幸存者来说，处理迟发性(慢性晚期)心脏毒性只依赖专门从事癌症急性期治疗的医疗机构往往是困难的，需要有肿瘤学心脏病专家、家庭医生(全科医生)以及药剂师的长期医疗合作。 现实中，针对迟发性并发症的医疗资源是不足的，这也是肿瘤学领域不断发展的又一大挑战*5。

今后的方向

随着2017年日本肿瘤心脏病学会的成立，肿瘤学和心脏病学的关系变得越来越跨学科。国家和学术层面对基础、临床和流行病学研究的支持也在加速。前面提到的《肿瘤心脏病学手册》为门诊肿瘤心脏病学提供了基本的治疗指南，使许多以前没有接触过肿瘤心脏病学的医学工作者更容易接受。

希望通过证据的积累，能够制定出日本的肿瘤心脏病治疗指南，为癌症患者提供更好的治疗。

参考文献：

1) 日本腫瘍循環器学会編集委員会編. 腫瘍循環器診療ハンドブック.メジカルビュー社. 2020.

2) Barac A, et al. J Am Coll Cardiol. 2015;65:2739-2746.

3) Herrmann J, et al. Nat Rev Cardiol. 2020;17:474-502.

4) Okura Y, et al. Cir J 2019;83:2191-2202.

5) 向井幹夫. 医学のあゆみ 2020; 273:483-488.