骨科医生自患大肠癌

仲田和正是日本当地有名的骨科医生，他自己也没想到，2019年被确诊大肠癌，同年5月接受了右半结肠切除手术。也许医生本身学习能力强，他经过深入研究，同年12月，仲田亲自执笔的大肠癌要点总结发布在日本著名医疗平台后，有数十名医生认为该总结对他们的专业有帮助。从非肿瘤专科医生的角度研究大肠癌，可能更接近老百姓的视角。日本就医网将仲田老师内总结摘取翻译给中国患者，仅供参考。

大肠癌总结17条

0.1.便中血红蛋白检测可将结直肠癌死亡风险降低22%。CEA高值预后不良。

0.2.对50岁及以上人群每年进行粪便潜血检查(推荐程度A)!注意便中血液，而不是便周围的血液

0.3.大肠癌的生活习惯风险：吸烟，饮酒，久座，肥胖，红肉，加工肉(火腿，香肠，培根，汉堡)!

0.4.右结肠癌与左结肠癌的分子学不同，MSI-H，RAS突变，BRAF突变更多，预后不良。

0.5. MSI-H，dMMR大肠癌使用免疫检查点抑制剂(ICI)非常有效。

0.6.右结肠癌使用抗EGFR抗体(西妥昔单抗，帕尼单抗)，有RAS、BRAF突变的无效!

0.7.遗传性大肠癌占12%~35%。林奇综合征的每1~2年(从20~25岁开始)接受肠镜检查。

0.8.大肠癌的演化：异常阴窝灶→息肉→结肠癌。用NBI内窥镜观察血管和粘膜结构。

0.9.大肠癌有管状腺瘤、锯齿状腺瘤/息肉的演化途径。

10. 局限于T1(粘膜下层)的大肠癌用内窥镜切除。

11.腹腔镜手术有complete mesocolic excision、total mesorectal excision。

12. 治疗直肠癌，使用化学放射线疗法(氟尿嘧啶+放疗)可完全缓解。

13.肝转移用射频/微波消融或立体定位放疗。腹膜转移也有治疗方法。

14.转移大肠癌用氟尿嘧啶、奥沙利铂、伊立替康。

15.用抗VEGF抗体(贝伐单抗，阿柏西普，雷莫卢单抗)抑制新生血管。

16.化疗无效时使用新药乐伐替尼或TAS102。

17.conversion therapy：不能手术患者化疗奏效后可手术。

01. 便中血红蛋白检测可将结直肠癌死亡风险降低22%。CEA高值预后不良。

2016年6月我经历了一次右颈部的带状疱疹。只痒，没有疼痛，倒是少见的症状。2018年3月在我们医院的例行体检中发现，我的便中血红蛋白值14.3，半年后13.9，便潜血阳性，当时以为是痔疮。2019年3月血红蛋白仍然高值12.3，经过一年才下降2.0。当时无任何自觉症状。后经采血检查，Fe30，铁蛋白5.2，CEA0.8，诊断为缺铁性贫血。

根据结直肠癌的诊疗指南，CEA是重要标志物，初期CEA高值的预后不良，术后CEA高值的表示体内有残留癌。

我的胃镜检查是阴性。腹部增强CT发现回盲部有肿瘤，肠镜诊断tubular adenocarcinoma, well differentiated group 5(高分化腺癌)。5月22日在日本静冈癌症中心接受了手术。幸运的是StageⅡ，术后不需要化疗。半年后的随访观察，也没有发现转移。结直肠癌的症状表现主要有便潜血、便血、贫血、腹痛、大便形状改变。年轻人需要注意大肠癌家族史，大便形状改变和不明原因的体重减少，而很多大肠癌会在无症状下发展。直肠出血是常见的症状，无论是良性还是恶性，均应接受肠镜检查。45岁以上发现新的直肠出血的，需要立即接受肠镜检查。

我对大肠癌的研究认为，预防结肠直肠癌的最佳方法是肠镜检查。10年以上的研究表明，便潜血检查使大肠癌死亡风险减少16%。粪便血红蛋白检查优于便潜血检查，可将大肠癌的死亡率降低10-40%，观察性研究认为可降低22%的死亡率。在荷兰，有73%的人口接受便中血红蛋白检查。

02. 对50岁及以上人群每年进行粪便潜血检查(推荐程度A)!注意便中血液，而不是便周围的血液

日本推荐前列腺特意抗体PSA检查辨别前列腺癌，而美国的推荐程度为D，也就是不推荐。在日本救治1名前列腺癌患者需要花费5亿日元，经济效果比极低。现在普遍认为X线检查早期肺癌无效，胸部CT才有效，你是否惊讶呢?而日本要求50岁以上健康人每1~3年接受一次胃部钡餐检查，每2~3年接受一次胃镜检查。

目前，结直肠癌的数量减少，只局限于发达国家。归功于便潜血和肠镜检查的普及，以及主动改善生活习惯。我认为便中血红蛋白检查也非常重要。超过50岁应该每年接受便潜血检查。便内血液比便周围血清更重要!!!

日本自制医科大学的4年级学生在我们医院临床实习，我发现他们优秀地令人惊异。他们实习后发表了带状疱疹与发生癌症的论文。结论是带状疱疹发病后1~3年可能罹患血液癌症、肺癌、口腔咽喉部癌，但不可作为肿瘤标志物使用。

03. 大肠癌的生活习惯风险：吸烟，饮酒，久座，肥胖，红肉，加工肉(火腿，香肠，培根，汉堡)!

吸烟，久坐，过量饮酒，肥胖，红肉(牛，猪)和加工肉(火腿，香肠，培根，汉堡)会增加罹患大肠癌的风险。感染核粒梭形杆、脆弱拟杆菌也增加大肠癌风险。

同时，诊断为大肠癌后改变生活方式的，比没有改变的患者死亡风险下降33%。服用阿司匹林和其他非类固醇消炎药(NSAIDs)也可以提高生存率，但可能造成胃肠道出血。

健康的生活方式是戒烟，均衡饮食，每天30分钟运动，牛奶、全谷物(糙米和黑面包)、水果、坚果、蔬菜、钙和纤维。特别肥胖、久坐和吸烟是结直肠癌的危险因素。虽然我的生活方式一直很健康…

04. 右结肠癌与左结肠癌的分子学不同，MSI-H，RAS突变，BRAF突变更多，预后不良。

显然，左右结肠在胚胎学上是不同的，而通过学习发现，它们在分子学上也不同。在胚胎学上，右结肠(升结肠和横结肠)来自中肠，由肠系膜上动脉支配，左结肠(降结肠、乙状结肠、直肠)来自后肠，由肠系膜下动脉支配。在胚胎时期，中肠围绕肠系膜上动脉向左旋转270度。

右结肠癌发生转移的在女性患者中更为普遍，尤其是当高度微卫星不稳定(MSI-H)、BRAF突变、RAS突变时，这些患者用抗EGFR抗体药物无效，预后不良。左结直肠癌多发于男性，预后较好。换句话说，BRAF或RAS突变的患者使用抗EGFR抗体将无效，右结肠癌转移后很棘手，预后将很差。但是现在只要MSI-H，使用免疫检查点抑制剂可以改善预后，稍微欣慰一点。

西妥昔单抗(抗EGFR抗体，爱必妥)治疗左右大肠癌的疗效差别很大，治疗转移性右结肠癌时，生存期为16.4个月;治疗左结直肠的生存期为37.5个月。

右侧大肠癌女性患者多，常见无茎锯齿状病变和粘液性病变，常伴有CIMP阳性、BRAF阳性、MSI阳性、MSI immune tumors(CMS1)阳性、metabolic tumors(CMS3)阳性、KRAS阳性等特征。左侧大肠癌男性患者多，常伴有Mesenchymal(CMS4)阳性、Canonical(CMS2)阳性、TP53阳性、APC阳性等特征。

2014年人们对大肠癌分子进行了亚分型CMS(consensus molecular subtypes)，根据分子亚型将大肠癌分为四类。说到这，2016年对脑肿瘤也进行了新的分类，并采用遗传学分类。以前认为来自少突胶质细胞的少突胶质细胞瘤成为完全不同(源自神经祖细胞)的病种，并且可以预测预后。

我预感基因、分子分类将要取代传统的病理形态学分类。

CMS1(MSI、免疫型、14%)突变率高，微卫星不稳定，免疫方面活性强。女性右侧多，病理学上恶性度高，复发后生存率很低。MSI-H和BRAF突变的患者与复发大肠癌患者预后不良一致。

・CMS2(标准型、37%)上皮性，WNT及MYC信号通路活化。左侧多，复发后生存率高，长期生存者多。

・CMS3(代谢型、13%)上皮性，明显的代谢异常。右侧多。

・CMS4(间充质型、23%)左侧多，明显的β浆细胞转化增殖因子活性、间质浸润、以及新生血管。常见于Stage3、4，总生存率和无复发生存率都低。

05. MSI-H，dMMR大肠癌使用免疫检查点抑制剂(ICI)非常有效。

我是医生，但第一次听说MSI这个词。那么，什么是MSI呢?我做了研究。DNA在复制时难免出错，与原DNA序列不同，也称基因错配。而人类天生具有修复错配的功能。基因错配特别容易发生在“微卫星”(microsatellite)领域，而且多发生在复制开始时的起点领域。这个区域的基因序列有点像歌曲中反复咏唱的歌词，而参与DNA复制的RAN聚合酶似乎很愚蠢，越是重复的歌词，越容易唱错。

DNA复制的起始点密码子(代码：腺嘌呤-胸腺嘧啶-鸟嘌呤)是指定了氨基酸的蛋氨酸，复制的终止密码子是TAA，TAG和TGA。密码子可以理解为电报密码。

也就是说，在DNA开始复制时，基因上游领域的操纵者就规定了细胞分化的结果：时间、地点(如大肠)、范围。

因为胞嘧啶和鸟嘌呤重复序列-C-p-G-p-C-p-G-(p为磷酸盐)非常多，引起DNA错配的微卫星就更容易发生重复计数错误。这些CpG(Cytosine-phosphate-Guanine)的重复部分(至少200个碱基对)称为CpG islands(或“微卫星”)。微卫星部分具有不稳定的性质，简称为“MSI”。CpG islands多聚集在基因的上游领域。当CpG island发生甲基化，即通过DNMT(DNA甲基转移酶)添加CH3时，该基因沉默，这种情况称为CIMP(CpG岛甲基化表型)。

DNA添加甲基造成基因沉默的过程称为表观遗传(epigenetic)。荣获2015年诺贝尔化学奖的托马斯·林达尔(Thomas Lindal)以表观遗传学而著称。

表观遗传学是指“在细胞分裂后遗传而不改变DNA序列的基因表达”，意思是“超越基因”。基因被甲基化(添加CH3)稍加修饰，但并不会被表达。

肿瘤和正常组织基因序列的微卫星长度(CpG重复)不同，它们之间的长度存在差异的状态称为MSI。剪切和修复CpG额外碱基序列的基因称为错配修复基因(MMR：mismatch repair)。 可以通过5个标记物鉴定MSI，认定2个以上标记不稳定的为MSI-H(high frequency of MSI)，仅检测到一个不稳定的认定为MSI-L(low frequency of MSI)，如果标记物均为阴性，则认为MSS(microsatellite stable)。

通过免疫染色检测MMR蛋白，可以鉴定修复微卫星基因的情况，如果MMR基因中没有异常，称作proficient MMR(pMMR);如果有异常，则称作deficient MMR(dMMR)。MSI检测与MMR蛋白免疫染色的符合率在90%以上。换句话说，从MSI-H(高度微卫星不稳定)可以推导出dMMR(酶不足以修复错配)的结论。在右侧大肠癌中常见MSI-H或CIMP-higH。

MSI-H的，由于基因修复MMR功能降低，且肿瘤发生了非同义突变(即，非自身基因的形成)，氨基酸被置换为突变抗原(新生抗原)，后经HLA抗原递呈，促使主要组织中的Th1 /细胞杀伤性T细胞被激活，从而引发抗肿瘤免疫反应。这很令人兴奋，这部分患者使用抗PD-1抗体或抗PD-L1抗体药物治疗癌症将非常有效。遗憾的是大肠癌中MSI-H或dMMR的患者不超过5%。

06.右结肠癌使用抗EGFR抗体(西妥昔单抗，帕尼单抗)，有RAS、BRAF突变的无效!

8成以上的大肠癌患者存在表皮生长受体EGFR的过表达，可以使用抗体药物西妥昔单抗或帕尼单抗治疗晚期不可切除的大肠癌。然而，这些药物对RAS突变的患者无效。

RAS基因是肿瘤基因的一个家族，它包括KRAS和NRAS，分别生成K-ras蛋白和N-ras蛋白。KRAS突变常在右侧结肠癌中出现，抗EGFR抗体药物对它们无效，导致此类患者整体预后不如左结肠癌。

大肠癌中存在BRAF基因突变的，抗EGFR抗体药物也多数无效。BRAF遗传有1、2、3种类型，只有Type3的患者使用西妥昔单抗有效。BRAF是参与细胞分裂分化的酶，属于Raf kinase家族。大肠癌中约有5~6%的患者存在BRAF突变，与RAS一样，多发生在右半结肠癌患者中。有意思的是RAS和RAF突变互相排斥，很少发生2个基因一起突变的。最近临床研究证实BRAF突变的大肠癌患者(不可手术的)，使用抗VEGF抗体药物贝伐单抗+FOLFOXIR(5-FU/亚叶酸钙+伊利替康+奥沙利铂)方案有效。

07.遗传性大肠癌占12%~35%。林奇综合征的每1~2年(从20~25岁开始)接受肠镜检查。

大肠癌作为恶性肿瘤，在日本癌症总死亡中占10%，女性癌症死亡第2，男性癌症死亡第3，男性随年龄增加罹患率增加。女性的罹患率和死亡率比男性低25%。2017年日本统计的恶性肿瘤罹患人数从高至低分别为肺癌-大肠癌-胃癌-胰腺癌-肝癌，我年轻的时候胃癌居首。

发达国家的大肠癌最多，预计到2035年发展中国家将新增大肠癌患者250万人。50岁以下左侧大肠癌和直肠癌有增加趋势。长期的肠炎、肠癌既往史和大肠腺瘤是罹患大肠癌的高风险因素。

大肠癌患者中的10~20%有家族史，经研究推测遗传性大肠癌占所有大肠癌的12%~35%。在大肠癌的遗传研究中发现了基因和常见单核苷酸多态性。单核苷酸多态性是指某些物种的种群基因组核苷酸序列变异，并且以该种群中1%或以上的频率突变，称为SNP。

遗传性大肠癌包括多发息肉综合征和林奇综合征(家族患大肠癌非息肉型，不易发现)两大类。林奇综合征(Lynch)大肠癌的少有多发性腺瘤，其遗传性容易被忽视。70岁以下的患者通过分子检查可以确诊Lynch。

如上所述，林奇综合症是由DNA错配修复缺陷引起的。当微卫星区域扩展或收缩时，都发生微卫星不稳定，即MSI-H。这类肿瘤具有错配修复蛋白缺陷。

微卫星不稳定并非Lynch综合征的独有特征，在15%的多发息肉结直肠癌中也有发现。Lynch综合征可以加速腺瘤癌化，因此，此类人群应从20~25岁开始就应该每1~2年接受1次肠镜检查。

林奇综合症的肠癌是家族性非多发息肉型结肠癌(HNPCC)。同时，林奇综合症也较高频率地引起子宫内膜癌和其他恶性肿瘤(小肠，胃，卵巢，乳腺、肾盂，输尿管和肝胆等)。荷兰制定的HNPCC标准要求同一家族两代人中，发现三名以上大肠癌患者存在的，需要对家族惊醒组织学诊断，这个标准相当严格。

08.大肠癌的演化：异常阴窝灶→息肉→结肠癌。用NBI内窥镜观察血管和粘膜结构。

多数大肠癌由息肉发展发生。先出现异常隐窝灶(ACF; aberrant crypt foci)，及时肉眼观察正常，染色后可发现密集的腺管，比正常腺管大。ACF属于癌前病变的息肉，还要经过10~15年才发展为大肠癌。

肠镜检查时，早期局限于轻度黏膜范围的病变(特别是片平息肉)容易被漏诊，检查前需要排泄彻底，检查中观察仔细。

根据肉眼识别光线的原理，最近有了narrow band imaging(NBI)、linked color imaging(LCI)、blue laser imaging(BLI)等内窥镜。其染色方法比传统的内窥镜更容易辨别炎症的种类，良恶性，以及恶性肿瘤的浸润程度。

09.大肠癌有管状腺瘤、锯齿状腺瘤/息肉的演化途径。

大肠癌形成起源于干细胞或类干细胞，当它们发生基因或表观遗传改变，抑癌基因被灭活时，癌症驱动基因则被激活。大肠癌的发生发展有两个前病变途径。

1) Adenoma-carcinoma pathway(染色体不稳定路径)

70-90%的大肠癌经过管状腺癌途径，其中左侧大肠较多。它始于基因的APC突变，RAS激活以及P53功能丧失。APC(腺瘤性息肉病)产生可抑制肿瘤(抑制细胞生长速率并抑制不可控制的生长)蛋白的基因。该APC基因突变后引发家族性腺瘤性息肉病。德裔犹太人发生APC突变的较多。

2) Serrated neoplasia pathway (锯齿状腺瘤癌化路径)

占大肠癌的10-20%。传统上，没有畸形的锯齿状息肉被称为增生性息肉，被认为患癌风险很小。然而，大约20年前发现MSI-H的锯齿状病变是大肠癌的前体，开始被重视起来。

锯齿状病变有3个亚型：

・Hyperplastic polyp(HP)：增生性息肉

・Sessile serrated adenoma/polyp(SSA/P)：无茎锯齿状腺瘤/息肉有BRAF突变参与，或MSI-H，恶性度很高。

・Traditional serrated adenoma(TSA)：传统锯齿状腺瘤

我以前地检查报告显示“增生性息肉”，当时很放心，但现在想并非如此。80%的大肠癌EGFR过表达。抗EGFR抗体(西妥昔单抗，帕尼单抗)是不可切除的晚期和复发性大肠癌的标准治疗方法之一，但是，对于RAS突变无效，治疗前进行RAS基因测试预测疗效至关重要。

此外，即使没有RAS突变，BRAF突变仍对抗EGFR抗体药物无效。

大约5~6%的大肠癌中发现了BRAF基因突变，其中大多数是V600E突变，外显子15区密码子600的缬氨酸已被谷氨酸替代。通常，RAS突变和BRAF突变是互斥的，同一名大肠癌患者不会同时检测到这两个突变的同时存在。

10.局限于T1(粘膜下层)的大肠癌用内窥镜切除。

对于T1或局限于粘膜下层(SM)的大肠癌，使用内窥镜切除术便捷且经济。而欧洲和美国因内窥镜手术不普及，通常都采用开腹手术方式。另外，消化道和肺气管镜技术一直被日本独占。

超声波检查也是日本发明的，现在发展到了高精度的肺超声。

根据大肠癌的深达程度，可选择的内窥镜下切除分以下几类：

en-bloc endoscopic mucosal resection(黏膜切除术)

endoscopic submucosal dissection(黏膜下剥离术)

endoscopic full-thickness resection(全层切除术)

浸润度和淋巴转移度分类：

【T：原发病灶】

・Tis：上皮内肿瘤或黏膜固有层浸润(M)

・T1 ：黏膜下层(SM)

・T2 ：固有肌层(MP)

・T3 ：浆膜下层(SS)，或腹膜被膜无结肠/直肠周围组织(A)

・T4a ：贯通脏侧腹膜(SE)

・T4b ：浸润邻接脏器(SI、AI)2

【N：区域淋巴结】

・N0：无区域淋巴结转移

・N1：区域淋巴结1~3个转移

・N1a：1个区域淋巴结转移

・N1b：2~3个区域淋巴结转移

・N1c：Tumor Deposits

・N2：4个以上区域淋巴结转移

・N2a：4~6个区域淋巴结转移

・N2b：7个以上区域淋巴结转移

11.腹腔镜手术有complete mesocolic excision、total mesorectal excision。

我接受了腹腔镜右半结肠切除术。我想知道手术后是否会感到疼痛，离床后疼痛大约持续了十天。静脉注射芬太尼止痛，但是我还是感到恶心，发“哦”的声音时，腹肌紧张更疼痛。恶心并不是常态症状，时有时无。注射芬太尼后睡眠也不太好，感觉前额叶与后额叶完全分离，阅读杂志时文字根本不入脑。手术后的三天里完全无法阅读，只能昏昏沉沉地看电视。大肠癌腹腔镜切除是世界公认的标准疗法。手术需要剥离肠系膜，似乎是延续了胚胎学理论。淋巴廓清术的范围大小目前还有很多争论，局部按D2摘出，广泛按D3摘出，但无论哪种死亡率都在增加。

直肠癌手术下手难，该部位解剖学复杂，并且随着其靠近肛门而变得更加困难。对于直肠癌，腹腔镜手术是否得当还存在很多争议。全直肠系膜切除术是标准手术。除了肠系膜，还要摘出直肠上方的淋巴结及外侧淋巴结。

12. 治疗直肠癌，使用化学放射线疗法(氟尿嘧啶+放疗)可完全缓解。

直肠癌术后常有辅助放疗，术前放疗也可减少术后的局部复发率。绝对风险ARR(Absolute risk reduction)由临床分期和医生的判断能力决定，MRI影像决定分期。

化学放疗通常经25~28次照射，总照射线量45~50Gy，同时使用氟尿嘧啶作为放疗增敏剂。当肿瘤体积减少15~20%时，认为完全应答。等到手术需要8~10周。只通过化学放射疗法，有的肿瘤完全缓解(消失)，没必要手术了，这些患者以后只需要随访观察。在日本，治疗直肠癌外科手术仍然是第一选择，术前使用化学放射疗法的病例数不多。患者通常希望保留肛门，因此无法进行随机对照试验(RCT)。 对于早期直肠癌，用放射疗法代替直肠系膜切除术也存在争议。

直肠癌手术的吻合口离肛门越近手术风险越大，术后常造成功能性障碍，排便困难，即低位前切除综合征。术后需要注意饮食，服用洛哌丁胺，经常冲洗肛门等。放射线和手术也会影响膀胱和性功能。

肝转移手术已成为一种低风险手术。射频消融是通过向肿瘤部位插入电极针，用450Khz高频发热进行肿瘤消融。日本于2004年4月将其纳入社会医疗保险。微波消融可以处理更大的肿瘤，以及处理靠近血管的肿瘤，日本在2017年7月承认微波消融。通电后的探针发出微波使水分子运动产生热量，比射频消融可处理的肿瘤体积更大。定位放疗也可用来治疗肝转移，从6~8个方向释放的放射线聚焦在病灶上。

13.肝转移用射频/微波消融或立体定位放疗。腹膜转移也有治疗方法。

各种局部治疗方法可应用于4期转移性结直肠癌。腹膜转移通常是无法手术的，但可进行减瘤手术，或腹腔热灌注化疗，似乎可以延长生存期。

说到腹膜转移，卵巢癌通过血液转移的很少见，但常见腹膜内扩散。我很想知道为什么。《柳叶刀》上登载了一篇题为“转移：最新发现和新颖治疗策略”的研究(Metastasis: Recent Discoveries and Novel Treatment Strategies)。据说癌症选择性地结合某些器官的内皮细胞和基底膜，这似乎可以解释转移的可选择性。

14.转移大肠癌用氟尿嘧啶、奥沙利铂、伊立替康。

StageⅢ和部分StageⅡ(T4未分化)的大肠癌手术后，需要辅助化疗，能提高生存率。氟尿嘧啶有阻碍核酸合成的作用。

MOSAIC研究建议将奥沙利铂与氟尿嘧啶联合使用，但铂制剂可能会引发多发性神经炎。奥沙利铂是一种可抑制DNA转录和复制的铂类制剂。这种铂类制剂由名古屋市立大学药学院的北谷义典教授发明，现在全世界都在使用。

可用于结直肠癌的化疗药物有氟尿嘧啶类、铂类和伊利替康。伊利替康是从植物中提炼的抗肿瘤生物碱，我从来没想到花木的果实或根有抗癌作用。

15.用抗VEGF抗体(贝伐单抗，阿柏西普，雷莫卢单抗)抑制新生血管。

部分结直肠癌可以用生物制剂(抗VEGF抗体，抗EGFR抗体)治疗。VEGF是一种特异性作用于从垂体细胞分离的血管内皮生长因子的抗血管增殖因子。贝伐单抗(抗VEGF抗体，Avastin)是第一个被批准的针对血管生成的分子靶向药物，它对多种癌症有效。其他抗VEGF抗体还有阿柏西普和雷莫卢单抗。

16.化疗无效时使用新药乐伐替尼或TAS102。

EGFR是表皮生长因子受体。上文提到过，RAS或BRAF突变的结直肠癌使用EGFR抗体(西妥昔单抗、帕尼单抗)无效。

抗EGFR抗体不适用于多数转移性右侧结肠癌，我想可能是因为它与左侧结肠的胚胎来源不同。使用西妥昔单抗，转移性右结肠癌生存期中位数为16.4个月，左结肠癌生存期中位数为37.5个月。使用抗EGFR抗体治疗前需要检查RAS和BRAF突变。抗EGFR药物(西妥昔单抗，帕尼单抗)对RAS或BRAF突变的无效。因此，普遍RAS或BRAF突变的右结肠癌的预后较差。

相反，左侧结直肠癌中RAS或BRAF野生型(野生型：表示无突变)较多，可以使用抗EGFR抗体(西妥昔单抗，帕尼单抗)和抗VEGF抗体(贝伐单抗)。

BRAF突变意味着肿瘤的侵袭性，比无突变的预后差2~3倍。此类患者需要用贝伐单抗等3药联合化疗。

乐伐替尼(Regorafenib)是一种抑制多激酶的靶向药物，可抑制VEGFR，KIT，PDGFR，RET等。TAS-102是一种口服抗代谢的多重抗癌物质化合物。乐伐替尼和TAS-102用于化疗无应答后的治疗。

除此之外，治疗指南还包括BRAF抑制剂，抗EGFR抗体+化疗或MEK抑制剂的联合用药方法。

17.conversion therapy：不能手术患者化疗奏效后可手术。

发现结直肠癌时已经发生转移而不能手术的，经过药物疗法奏效的，肿瘤范围缩小后还是有机会手术的，称为转换治疗，即降期后手术。

此外，对于MSI-H的结直肠癌患者，抗PD-1抗体药物的疗效非常显著。

仲田和正

日本西伊豆健育会病院院长

1978年自治医科大学毕业，进修并履职于静冈县中央病院，浜松医科大学，静冈县岛田市民病院骨科等。