诊疗现场实例解析“患者至上的诊疗方式”

*根据《日本初级保健学会联盟》的教学案例翻译制作，供参考。

《日本初级保健学会联盟》由日本初级保健学会，日本家庭医疗学会，日本综合诊疗医学会，3家学会合并组成。旨在让日本国民，日本医疗界意识到全科医师，家庭医师的重要性。通过在日常诊疗中对每位患者提供个性化医疗，从而提高全日本的医疗质量。

以下案例将从全科医疗，家庭医疗的视点提出日常诊疗的沟通中出现的问题，以及沟通方式的改善。

这种情况下，我们应该进行什么样的诊疗沟通呢?

首先我们先看下错误的做法。

◎错误的做法

医生：(心里想法：指标再这样恶化下去，可能会引发酮症酸中毒或高血糖高渗状态等急性并发症。是否会引发其他严重疾病或胰腺炎等还需要进一步的检查。这样吧，住院做进一步检查，控制血糖。)今天的血糖值很高啊。这样下去会情况会很严重。这样吧，我给你开住院单吧。

※错误的做法：使用指令性语言会导致医患关系恶化，无法和患者沟通得到必要信息。

老高：不用吧?!好像也没有什么大事，开点药就好了。

医生：血糖升高这么多，没有什么感觉吗?

老高：我认为可能是吃得太多了吧。

医生：好吧。那今天先增加药量，一定要按时按量服用。如果感觉更严重了一定要去住院。

※错误的做法：这也是指令性语言。血糖一直控制不错的老患者，血糖突然升高很可能是有特殊原因的。指令性语言导致无法继续沟通，改善情况。

站在患者的角度理解患者，了解患者的情况，意愿，目的。

1个月后，老高的HbA1c值上升到15%，并引发了酮症酸中毒住院。数日后，老高妻子的介护专员来联系，因为老高的住院影响到对妻子的照顾，在妻子住院前希望和老高能够沟通一下。那接下来我们实践一下“患者至上的诊疗疗方式”。以下是“患者至上”的诊疗过程。

◎正确的做法

医生：(心里想法：血糖这么高应该要住院治疗。但是到底为什么血糖会突然升高呢?)血糖值很高啊。要尽快把它降下来才对，住院再仔细检查一下比较好。我给您开个住院单吧?

老高：不用吧?!好像也没有什么大事，开点药就没事了。

医生：(心里想法：果然不想住院啊。今天的检查结果倒是还没有发生酮症酸中毒。那先按照“患者至上的诊疗方式”收集整理下患者信息，看看从哪里可以入手吧)明白了。那我想问下不想住院是有什么原因吗?

老高：妻子腰不好，需要我照顾，我住院了就没有办法照顾她了。

医生：原来是这样啊。那可辛苦您了。这样吧。我们一起想办法解决。首先，我想确认下血糖上升这么高，您有没有想过可能是什么原因呢?

高橋：我认为可能是吃得太多了吧。

医生：是有这个可能的。但是之前血糖控制得一直都很好，为什么突然吃那么多呢?

※正确的做法：先对患者一直以来做出的努力做个评价。这样容易让患者敞开心扉。

老高：实际上是这样的。之前老婆住院了。她也是糖尿病，本来我们一起努力控制饮食的。自从她住院以后，家里就剩我一个人。几乎每天和朋友去酒馆，吃的都是自己喜欢的东西。现在她出院了，可是我已经控制不住自己的食欲，控制不住喝酒了，简直就是在作死啊。。

医生：原来是这样啊。但是如果这样持续下去的话，身体情况会越来越糟糕，很可能会再次住院哦。我很想帮你一起恢复到之前的状态。关于现在这个情况，以后怎么办，我想听听你的想法?

※正确的做法：医生的目的是要改善血糖的控制。而对患者来说，最关心的是改善的方法。日常生活中应该注意些什么，怎样保持才能达到改善的目标。这个目标需要和患者沟通。

老高：怎么说那。。如果无法继续照顾老婆，很麻烦啊。医生您说，是不是主要是因为喝酒导致了血糖上升?

医生：没错。但是您和朋友的交流，沟通也很重要，我也不好说让您不要去啊。

老高：这样吧，再去的话，我就告诉大家我不可以再喝酒了。

总结

本案例中，老高和医生最终达到了共识：第一目标是“老高可以继续照顾妻子”。老高本人也意识到：饮酒是血糖急剧上升的主要原因。今后，老高也还是可以继续和朋友保持交流，沟通，但是宣告不再喝酒了。

医生考虑到老高有轻度认知障碍，可能会忘记吃药，便给和老高一起住的大儿子打了电话确认，得知老高一直在遵医嘱服药。医生还叮嘱老高的大儿子今后要保持沟通，随时给到老高治疗上的帮助。

在接下来的检查中，老高的HbA1c下降到10%以下，并且一直没有喝酒。医生对老高的戒酒给与了肯定和称赞，并给老高做了是否有其他并发症的相关检查。之后医生一直根据老高的情况持续为老高做常规检查和诊断，把HbA1c又继续控制到了7%以下。

此案例中医生采用了“患者至上的诊疗方式”。这是加拿大Western Ontario大学在上世纪八十年代提出的诊疗模式，为提高患者的满意度，积极配合患者意见，改善身体状况提供了事实依据。

《患者至上的诊疗方式》由以下4个步骤组成。

1：调查患者的身体状况，病情，目前的治疗情况

2：给与患者全方位的理解

3：找出和患者可以互相理解的基础

4：构建和谐的医患关系

下面的示意图展示了这4个步骤之间的关联性。

首先，医生要结合患者的外在情况(社会情况等)，寻找导致外在情况的内因(患者对外在表现的表述)。综合考虑后，通过对话的方式营造互相尊重，相互信赖的医患关系，找出双方可以互相理解的基础，制定治疗方案，对患者介绍治疗的必要性和目的。这就是“患者至上的诊疗方式”。

正如本案例中，医生从对患者“不想住院的原因”，“血糖升高的原因”，“现在的病情”，“今后的对策”的询问中做到了步骤1(调查患者的身体状况，病情，目前的治疗情况)，⇒步骤2(给与了患者全方位的理解)，实现了步骤4(构建了和谐的医患关系)。而其中最重要的环节是步骤3，如何找到互相理解的基础。即找出：存在什么问题?要解决什么问题?每个问题存在的原因，与什么关联。

在此次医生和患者的交谈中，医生耐心倾听了患者的情况，最终两人找到了共识，“可以继续照顾妻子”这件事才是最终目标。医生本可以把降低血糖值作为目标，而患者的期望是“可以继续照顾妻子”。那么改善血糖状况则成了到达这些目标的手段。

正如此次谈话的过程，如果医生能够了解到患者的想法并给与理解，便可以营造出和谐的医患关系，继而诱导患者自己提出要戒酒的解决方法。这个过程对结果产生了很大的变化。《患者至上的诊疗方式》是医生全方位了解并理解患者，与患者达到共识的有效手段。希望医生可以参考并活用。