日本肝胆胰手术量第一的高山忠利教授

肝癌手术30年的历程

日本大学医学部教授 高山 忠利 先生

肝癌的治疗有手术、射频消融、肝动脉栓塞等很多种治疗方法。其中，治疗后5年生存率最高的是手术。过去30年手术技术的飞跃发展，我们来听听开发了“高山术式”的日本医科大学医学部附属板桥病院消化器外科教授，高山忠利先生的陈述。

■肝癌手术的发展和有效性

5年生存率最高的治疗方法“手术”

治疗肝癌，5年生存率最高的治疗方法是手术。截止到2016年，日本的5年生存率是57%。除手术外，肝动脉栓塞(TACE)介入治疗是效果比较好的，但其生存率也只有25%。如此这般，手术给患者带来的痛苦还是有价值的。

肝癌本身具有治疗后易复发的特点，30年前，肝癌手术后的5年生存率只有20%，今后随着手术治疗的再进步，生存率还有望增加。

另一方面，手术死亡率也在连年降低。30年前医疗机构的肝癌手术死亡率是15%,专业都不够的医疗机构死亡率是50%，当时，肝癌患者接受肝癌手术，就是在鬼门关前徘徊。现在肝癌手术的死亡率降到了1%以下。

■【日本肝癌手术的死亡率】

・1968~1977年 肝癌手术死亡率：15.7%

・2006~2007年 肝癌手术死亡率：0.6%

数据来源：日本肝癌研究会 第4回全国原发性肝癌追踪调查报告(1968年~1977年)

日本肝癌研究会 第19回全国原发性肝癌追踪调查报告(2006年~2007年)

■30年前的肝癌治疗

那个时代没有CT和超声波，肝癌的发现都比较晚。现在的检查诊断技术可以发现2~3cm的肝癌，而30年前只能发现10cm的。

如前文所述，30年前的肝癌手术风险非常高。其主要原因是“大出血”，可以说肝脏就是一个血块，一旦碰到血管就会出现大出血，造成患者死亡。人的体重8%是血液，一位60kg的患者，大概有4,800cc的血液。而过去的肝癌手术，可能会造成患者5,000cc的出血。您现在事到它有多危险了吧。当时，即使手术成功，因为出血仍然会造成很多并发症，以及患者极度衰弱，很少有患者能活蹦乱跳的出院。

另外，过去手术时，把肝脏从中央线一分为二，手术时切除其中一半。如果肿瘤在肝脏中线部位，是不能手术切除的。肝功能恶化、肝硬化的患者切除一半肝脏后肝功能会进一步降低，也不能接受肝癌手术。

过去肝脏的划分

■幕内先生开发的“3大进步”

日本大学医学部毕业后，直面上述肝癌治疗状况的我，在30岁时听到了幕内亚敏先生的一次讲座，印象深刻。当时幕内先生正在国立癌中心任职，我称为了他的学生・实习医生。那是当时最先进的肝癌手术，肝脏出血量和手术死亡率都非常低，患者也能正常出院。实我目前从来没有见过的肝脏手术术式。

这个时期，正好幕内术式的论文被刊载在美国外科学会的杂志上，全世界的医生都慕名前来学习。他们对这个日本人的手术方式以及他的团队完全臣服了。

■幕内先生在世界上确立了以下3个方法：

■确立术中超声波

术中超声波影像(提供：日本大学医学部附属板桥病院)

第一个方法是术中使用超声波。之前的手术肝脏没有明确的区分记号，完全在无法观察肝脏内部的情形下进行肝脏切除。但是，超声波的引入可以在术中把握血管的位置，使手术更精细，切除更准确。

■确立系统亚分区

幕内术式将肝脏分为8个亚区域

第二个方法是被称作幕内术式的“系统亚区域切除”。过去的手术将肝脏分成2部分，手术切除其中一部分，幕内术式将肝脏分成8个区域，只切除其中的小区域就可以完成治疗。

将肝脏分成8个区域的感念，是法国解剖学家库伊诺于1954年开始用于尸体解剖的。内幕先生首次把这种分区用于人体手术，具有划时代的意义。

■格林止血术的导入

第三个方法是格林止血术的导入。格林止血术本来是美国外科医生普路格林发明的肝脏外伤止血手术方法，即用钳子将肝脏血管夹住而起到止血作用的简单方法，幕内团队世界首次将这一止血术式引入肝癌切除手术。

以前，我一直坚信对肝硬化的患者使用格林止血会使肝脏坏死，而实际导入止血术后并不是这样，针对肝硬化患者只进行15分钟的阻断止血，是不会发生肝损伤的。格林止血术的导入大幅度减少了肝脏手术的出血量，肝脏手术已经不再是血海一片，使精密手术称为可能。

我在幕内先生的麾下近距离经历了这些变化。当时，我们所在的癌症中心患者是其他医院的10倍，借此我自己也有机会经历更多的肝癌手术，得到了锻炼。

■手动操作的止血方法

现在的肝癌手术方法精度更高了。我在手术中特别注意止血方法。除了格林止血，还有手动打结止血，都可以控制出血量。这也是幕内先生传授给我的技巧之一。

将一根根的血管打结止血，切除肝癌部分，我的肝癌手术时间为平均6小时。肝脏内血管分布繁密的器官，需要对很多血管打结，相当花费时间。

但是准确阻断血管，30年前5,000cc的出血量，显示只有300cc。献血一般在400cc上下，我们以此为目标为患者进行手术。

临床上使用电动手术刀后，止血控制不够理想，而且不仅仅是出血量，胆汁泄漏也会引发后遗症。用绳子在血管上打结是个精细活，对医生来说需要大量的练习。这样才能减少患者的风险。

日本大学医学部附属板桥医院

高山　忠利 (Takayama Tadatoshi) 教授

■专业领域

肝、胆、胰腺癌的外科治疗

1994年首创肝尾状叶単独全切除手术(即高山术式)，成为世界首例成功案例。尾状叶是肝脏最深的部位，如果在此处发生癌症的患者基本都被宣布不能手术。

■医师履历

1980年　日本大学医学部毕业

1984年　日本大学研究生院医学研究科毕业　获医学博士(日本大学)

1987年　国立癌症中心中央医院外科

1996年　东京大学医学部第二外科学研究室副教授

1997年　东京大学研究生院医学系研究科肝胆胰移植外科学副教授

2001年　日本大学医学部外科学研究室外科3部教授

2004年　日本大学医学部外科学研究室消化道外科教授

现 任日本大学医学部附属板桥医院消化器外科部长

(日本大学附属板桥医院肝癌手术数量全国第一，曾获肝、胆、胰腺的外科手术数量日本第一称号)

■资格认证

日本肝脏学会理事

日本外科学会评审委员

日本消化道外科学会评审委员

日本临床外科学会常任干事

日本肝胆胰外科学会评审委员

日本癌症治疗学会评审委员

日本肝癌研究会常任干事

手术手法研究会常任负责人/发起人

日本肝移植研究会发起人

■获奖、著作及论文等

获奖

第5届　日本肝臓学会奖(织田赏)2001年

2001年度　東京都医師会医学研究奖　2002年

第6届　日本消化器外科学会奖(手术奖)2016年

著作

「肝臓病の「常識」を疑え!」講談社α新書 2008年

「診療ガイドラインに沿った肝癌治療の要点と盲点」 文光堂　2013年

「幕内肝臓外科学」文光堂 2014年

推荐专家

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胆管・胰腺疾病的内窥镜治疗(超声波内窥镜・ERCP)、胰腺癌・胆管癌的化疗、原发性硬化性胆管炎、急性・慢性胰腺炎、消化道支架治疗

■所属医院

顺天堂大学医学部附属顺天堂病院

高山忠利

■专业领域

肝、胆、胰腺癌的外科治疗

1994年首创肝尾状叶単独全切除手术(即高山术式)，成为世界首例成功案例。尾状叶是肝脏最深的部位，如果在此处发生癌症的患者基本都被宣布不能手术。

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