EGFR突变肺癌

前面说了，对患者而言，肺癌最有检测价值的三个突变是EGFR、ALK和ROS1，因为它们都有对应的靶向药物。其中，EGFR突变占的比例最高，患者最多，而且对应的靶向药物也最多，因而最受到关注。咱们今天就专门聊这种类型的肺癌。

首先，什么是EGFR突变？

EGFR是一个基因，它编码的蛋白叫“表皮生长因子受体”。这是一个非常重要的基因，控制着很多细胞的生长，比如伤口受伤正常愈合，就需要它。通常情况下，EGFR功能是短期且受到严密控制的，它在行使完功能后，就会被关闭。但在一些肺癌细胞中，EGFR基因突变了，导致它不能被正常关闭，反而无休止地刺激细胞生长，最终导致癌症的发生。

据估计，中国的肺癌患者中，有30%左右都携带EGFR突变。而且女性比男性比例高，中青年比老年比例高，不吸烟的比吸烟的比例高，非小细胞腺癌比其他肺癌比例高。

中国不吸烟的女性肺癌患者中有着异常高的EGFR突变率，具体原因仍然是科学上的一个谜。但这对患者而言不重要，大家只需要知道，这意味着很多中国人能从EGFR靶向药物中获利。

不同患者的EGFR突变并非都是一样的。

EGFR的突变有几十种亚型，但超过90%是以下两种：第一种是L858R，也就是EGFR蛋白的第858个氨基酸从L突变成了R；第二种是“19号外显子缺失”，也就是EGFR蛋白一部分被丢掉，导致无法关闭活性。

如果患者被诊断为EGFR突变肺癌，那多半就是这两种突变之一。如果是这样，那目前推荐的是使用第一代的EGFR靶向药物，比如进口的易瑞沙或者国产的凯美纳。这两个药效果不错，但曾经价格比较昂贵，给患者家庭带来挑战。但随着慈善赠药计划的实施，尤其是最近被纳入国家医保，患者需要承担的费用已经大幅降低，有些省市患者一年只需要自己掏1万多元。

EGFR靶向药是口服的，非常方便，而且整体副作用比化疗轻很多。

药物最明显、最独特的副作用是皮疹。皮疹让患者不舒服，但并不一定是坏事。因为临床医生经常用皮疹来确认药物已经起效。

第一代的靶向药物，虽然疗效显著，但无论是进口还是国产，多数患者都会在使用药物1年左右出现抗药性。

为什么会有抗药性呢？

通常是因为肿瘤发生了变化，出现了新的突变，不再对一代靶向药敏感。这时候就需要换药了。

应该换什么药呢？

要回答这个问题，第一件需要做的事儿，就是分析到底是什么新突变导致耐药。也就是说，我们必须要知道耐药的新肿瘤，到底是什么特性。因为每个患者对第一代药物产生抗药性的原因不尽相同，因此后续治疗方案也截然不同。知己知彼，才能百战不殆。

对于一代EGFR靶向药物耐药的患者中，超过一半是因为EGFR基因又产生了一个新的突变：T790M，就是EGFR蛋白的第790氨基酸由T变成了M，这个突变直接导致第一代药物无法抑制这个突变蛋白的功能，因此失效了。

为了解决这个问题，药厂开发了能攻击新突变的新一代的EGFR靶向药物。其中的代表者，也是目前被广泛使用的，就是阿斯利康的泰瑞沙（奥希替尼）。这个药上市前其实就被很多患者熟知，当时还没有名字，只有个代号叫AZD9291。

大家知道它，是由于它对携带T790M突变的耐药患者效果非常好，临床试验中出现了惊人的90%的肿瘤控制率，60%的肿瘤显著缩小率，同时它入脑能力更强，因此患者如果有脑转移，此药效果也显著比以前的好。

也是因为同样的原因，这个药在中国和美国都以创纪录的速度被批准上市。泰瑞沙2015年11月在美国被批准上市，2017年3月来到中国，成为有史以来进入国内最快的进口抗癌新药。

对于中国的患者，这绝对是大大的好事儿。因为T790M突变而耐药的患者，据估计在中国每年有16万人！

相信很多人会问，新药好是好，但价格会不会很贵啊？

目前来说，泰瑞沙确实价格不菲，一年需要大约20万元。但据我所知，泰瑞沙进医保在不少省市都已经提上日程了。另外除了已经上市的泰瑞沙，国产的新一代EGFR靶向药也在临床试验中。相信好消息会越来越多，越来越多患者会从新一代药物中获益。

最后再强调一下“二次基因检测”的重要性。刚才说了，只有约50%耐药患者会携带T790M突变。对于另外50%由于别的原因而耐药的患者，使用泰瑞沙效果不佳，可能还不如化疗。

因此，如果出现耐药，对新肿瘤再次做基因检测非常重要，这就是所谓的“二次基因检测”。因为这时的肿瘤，可能和最初诊断时候的情况已经完全不同了。