EGFR突变肺癌
前面说了,对患者而言,肺癌最有检测价值的三个突变是EGFR、ALK和ROS1,因为它们都有对应的靶向药物。其中,EGFR突变占的比例最高,患者最多,而且对应的靶向药物也最多,因而最受到关注。咱们今天就专门聊这种类型的肺癌。
首先,什么是EGFR突变?
EGFR是一个基因,它编码的蛋白叫“表皮生长因子受体”。这是一个非常重要的基因,控制着很多细胞的生长,比如伤口受伤正常愈合,就需要它。通常情况下,EGFR功能是短期且受到严密控制的,它在行使完功能后,就会被关闭。但在一些肺癌细胞中,EGFR基因突变了,导致它不能被正常关闭,反而无休止地刺激细胞生长,最终导致癌症的发生。
据估计,中国的肺癌患者中,有30%左右都携带EGFR突变。而且女性比男性比例高,中青年比老年比例高,不吸烟的比吸烟的比例高,非小细胞腺癌比其他肺癌比例高。
中国不吸烟的女性肺癌患者中有着异常高的EGFR突变率,具体原因仍然是科学上的一个谜。但这对患者而言不重要,大家只需要知道,这意味着很多中国人能从EGFR靶向药物中获利。
不同患者的EGFR突变并非都是一样的。
EGFR的突变有几十种亚型,但超过90%是以下两种:第一种是L858R,也就是EGFR蛋白的第858个氨基酸从L突变成了R;第二种是“19号外显子缺失”,也就是EGFR蛋白一部分被丢掉,导致无法关闭活性。
如果患者被诊断为EGFR突变肺癌,那多半就是这两种突变之一。如果是这样,那目前推荐的是使用第一代的EGFR靶向药物,比如进口的易瑞沙或者国产的凯美纳。这两个药效果不错,但曾经价格比较昂贵,给患者家庭带来挑战。但随着慈善赠药计划的实施,尤其是最近被纳入国家医保,患者需要承担的费用已经大幅降低,有些省市患者一年只需要自己掏1万多元。
EGFR靶向药是口服的,非常方便,而且整体副作用比化疗轻很多。
药物最明显、最独特的副作用是皮疹。皮疹让患者不舒服,但并不一定是坏事。因为临床医生经常用皮疹来确认药物已经起效。
第一代的靶向药物,虽然疗效显著,但无论是进口还是国产,多数患者都会在使用药物1年左右出现抗药性。
为什么会有抗药性呢?
通常是因为肿瘤发生了变化,出现了新的突变,不再对一代靶向药敏感。这时候就需要换药了。
应该换什么药呢?
要回答这个问题,第一件需要做的事儿,就是分析到底是什么新突变导致耐药。也就是说,我们必须要知道耐药的新肿瘤,到底是什么特性。因为每个患者对第一代药物产生抗药性的原因不尽相同,因此后续治疗方案也截然不同。知己知彼,才能百战不殆。
对于一代EGFR靶向药物耐药的患者中,超过一半是因为EGFR基因又产生了一个新的突变:T790M,就是EGFR蛋白的第790氨基酸由T变成了M,这个突变直接导致第一代药物无法抑制这个突变蛋白的功能,因此失效了。
为了解决这个问题,药厂开发了能攻击新突变的新一代的EGFR靶向药物。其中的代表者,也是目前被广泛使用的,就是阿斯利康的泰瑞沙(奥希替尼)。这个药上市前其实就被很多患者熟知,当时还没有名字,只有个代号叫AZD9291。
大家知道它,是由于它对携带T790M突变的耐药患者效果非常好,临床试验中出现了惊人的90%的肿瘤控制率,60%的肿瘤显著缩小率,同时它入脑能力更强,因此患者如果有脑转移,此药效果也显著比以前的好。
也是因为同样的原因,这个药在中国和美国都以创纪录的速度被批准上市。泰瑞沙2015年11月在美国被批准上市,2017年3月来到中国,成为有史以来进入国内最快的进口抗癌新药。
对于中国的患者,这绝对是大大的好事儿。因为T790M突变而耐药的患者,据估计在中国每年有16万人!
相信很多人会问,新药好是好,但价格会不会很贵啊?
目前来说,泰瑞沙确实价格不菲,一年需要大约20万元。但据我所知,泰瑞沙进医保在不少省市都已经提上日程了。另外除了已经上市的泰瑞沙,国产的新一代EGFR靶向药也在临床试验中。相信好消息会越来越多,越来越多患者会从新一代药物中获益。
最后再强调一下“二次基因检测”的重要性。刚才说了,只有约50%耐药患者会携带T790M突变。对于另外50%由于别的原因而耐药的患者,使用泰瑞沙效果不佳,可能还不如化疗。
因此,如果出现耐药,对新肿瘤再次做基因检测非常重要,这就是所谓的“二次基因检测”。因为这时的肿瘤,可能和最初诊断时候的情况已经完全不同了。