日本修订胃癌治疗指南 ：针对早期胃癌的ESD / EMR治疗
在日本召开的“第92届日本胃癌学会”(7月1日~31日，在线会议)上，来自静冈县癌症中心副院长兼内窥镜中心主任小野裕之教授针对胃癌的内镜治疗，以及指南的修订进行了说明。
教授 小野裕之(ONO HIROYUKI)
日本胃癌医院第一名--静冈癌症中心医院
副院长兼消化内镜中心主任 日本ESD治疗先驱
日本的内镜治疗技术已达到成熟和均等化
在解释指南之前，小野先生介绍了日本内镜治疗的现状。为了探究ESD / EMR治疗早期胃癌的短期结果，在日本的41个中心进行了一项前瞻性队列研究(Dig Endosc 2019; 31：30-30-39)。进行内窥镜治疗的9,616例患者(10,821个病灶)中， ESD治疗占99.4%，而EMR仅为0.6%。
99.2%的患者进行了根治切除，R0切除率为91.6%，可以得出结论：“在已进行一定数量病例治疗的医疗机构中，内窥镜治疗程序已经非常成熟，并且达到了水平均等化。”
根据厚生劳动省的国家数据库(NDB)公开的数据，自2016年以来，实施内窥镜治疗次数已超过外科手术治疗的次数; 2017年内窥镜手术54,470例(EMR 3,495例，ESD 57975例)， 外科手术47,745例(开腹手术26,452例，腹腔镜手术21,293例)(表1)。小野先生说：“我们期待最新结果的统计数据。晚期癌症数量可能会下降。”
表1.胃癌内窥镜和外科手术治疗的数量(NDB开放数据)
(根据第92届日本胃癌学会提供的数据制作)
内窥镜胃癌治疗指南有两个
如上所述，日本的内窥镜治疗已经达到成熟和均等化阶段，指南的制定十分重要且迫切。
用于治疗早期胃癌的 内镜黏膜下剥离术(ESD) 和 内镜黏膜切除术(EMR) 的治疗指南有两个。一个是2001年3月，日本胃癌学会发表的“胃癌治疗指南”。另一个是2014年2月，日本胃肠内窥镜学会发表的“胃癌 ESD / EMR指南”。
如果这两个指南的内容存在差异，那将会在医学领域引起混乱。因此，部分指南制定委员会成员参与了两个学会双方的策划和制定，以避免产生内容有差异的问题。但是，由于指南具有遵循新证据的性质，因指南的制定时间不同总会出现一些差异。
此外，由于“胃癌治疗指南”涵盖了所有胃癌的治疗方法，因此ESD / EMR相关内容描述很少。而“胃癌ESD / EMR指南”则像教科书一样，做出了详细的讲解，包括诊断和病理学方面也进行了描述。
根据临床试验结果扩大适应症范围
根据“胃癌治疗指南(第4版)”，内镜下治疗的绝对适应症(标准治疗)为：
●病灶直径<2 cm，肉眼可见粘膜内癌(临床分期为 cT1a )，溃疡(UL)(-)，分化型
现在追加了以下3个相对适应症：
①病灶直径>2 cm，UL(-)，分化型cT1a
②小于3 cm，UL(+)，分化型cT1a
③病灶直径<2 cm，UL(-)，未分化cT1a
但是在一项名为JCOG0607，对①和②进行的前瞻性II期研究表明，内镜治疗的长期结果不逊色于外科治疗。因此，在2018年出版的“胃癌治疗指南(第五版)”中，①和②也被放入绝对适应症中。
另外，一项非随机，对③进行验证的研究JCOG1009 / 1010的结果显示，主要终点“五年生存率(OS)”为99.3%(95%CI为97.1-99.8%)。该结果已经发表在《美国消化系统疾病周》(DDW 2019)中。因此，在今年2月修订的“胃癌ESD / EMR指南(第二版)”中，③也被追加到绝对适应症范围(表2)。 “胃癌治疗指南(第6版)”中也进行了相同的修订。
表2.根据最新证据进行内镜治疗的适应症
(根据第92届日本胃癌学会提供的数据制作)
关于根治度， 与第5版相同，以“内窥镜根治度A〜C”三个阶段进行评价。但是，应众多内镜医师的要求，以前指南中使用的“根治性切除术”一词被保留了下来，且与“内镜根治度A”结合使用。
过去也曾使用过“非根治性切除术”一词，但由于对应的 “内镜根治度C”仍然有可能转移复发，虽然风险极低，因此决定不再使用。但是，有必要向患者解释存在复发的风险，且复发后无法根治，预后较差，必须获得患者足够的理解和同意。
考虑扩大老年人内镜治疗的适应症
最后，小野先生提到了早期胃癌老年患者的内镜治疗指征。T1a分期手术切除后5年疾病特异性生存率为99.3%，并将内镜治疗的条件限定在转移风险小于1%。
但是，考虑到其他疾病导致的死亡风险和术后死亡率，需要着重考虑对早期胃癌的老年患者进行内镜治疗的适应症标准。根据日本胃癌协会登记的数据，手术后90天内的死亡率，在75岁以上的男性和80岁以上的女性中超过1%。但由于此类人群本身5年总生存期也低于80%(80-84岁的女性为81.5%)，因此，“对于这些早期胃癌的老年患者，我们可能考虑将其放入适应症范围”。
同时，小野先生介绍了针对早期胃癌老年患者的ESD 适用症的Ⅲ期试验JCOG1902。该研究设定研究对象为临床安全的，肿瘤直径不超过3 cm，淋巴结转移风险低于10%的低分化cT1a、cT1b和未分化型病例。试验还在进行当中。他总结说：“我们希望在获取治疗证据后，将考虑扩大胃癌内镜治疗老年患者的适应症。”