日本专家谈CT造影剂的副作用及其处理
教授 粟井 夫Kazuo Awai
广岛大学放射学研究生院教授
日本医学放射线学会放射线专门医生
随着影像学技术的发展,非离子型碘造影剂已经广泛应用到临床当中,非离子型碘造影剂包括碘普罗胺注射液、碘帕醇注射液、碘佛醇注射液和碘海醇注射液等,非离子型碘造影剂较离子型碘造影剂具有成像效果好,更好的亲水性和低渗透性、低血浆蛋白结合率和副作用较低等优势.尽管如此,应用该类造影剂仍有一定危险,甚至严重的不良反应。
在日本，每年进行的CT检查次数约为3,000万次，其中约25%是使用造影剂的增强CT检查。与非离子碘造影剂相关的严重副作用的发生率为0.04%，也就是说，每年会发生约3,000例严重副作用。广岛大学放射学研究生院的粟井和夫教授在《第79届日本医学放射学会》上解释了针对碘造影剂的急性副作用的措施。“对于有碘造影剂急性副作用史的患者，可以更换造影剂种类。”
危险因素：急性副作用既往史，哮喘病史等
根据先前的研究，在日本，增强CT检查中使用的非离子碘化造影剂的所有副作用的发生频率为3%(Radiology 1990; 175：621-628)。每25,000人中有1人会出现严重副作用，而每400000万人中有1人因严重副作用导致死亡。
欧洲泌尿生殖放射学会(ESUR)的造影剂指南第10版将以下列为了碘造影剂急性副作用的危险因素。
(1)既往碘造影剂中度至重度急性反应既往史
(2)需要药物治疗的哮喘
(3)需要药物治疗的特应性皮炎。
另外，放射学杂志中也列举了以下危险因素。
(1)支气管哮喘
(2)既往碘造影剂副作用既往史
(3)心脏病
据粟井教授称，广岛大学附属医院对支气管哮喘患者的治疗遵循以下原则。“如果症状不受药物等控制，除非紧急情况，否则不进行使用造影剂的检查。如果症状得到控制，先进行预处理。而且，无治疗/无症状状态持续5年以上，无需进行预处理即可进行造影成像。”
第10版的造影剂指南中，通过将急性副作用分类为“与过敏相关”或“与化学毒性相关”，进行了等级分类。但是，即使在同一家医院，也很难在现场对其进行区分，因此未采用ESUR分类。而是将其分为轻度，中度，重度3种级别。
●轻度(呕吐，出汗，头痛，头晕等)
●中度(皮疹，荨麻疹，哮喘，呼吸困难等)
●高度(休克，肾衰竭，肺水肿，心肺骤停等。
疑似过敏时不要犹豫，可能是肾上腺素过敏反应
在ESUR的造影剂指南第10版中，对于有急性副作用高风险的患者，“考虑使用无需造影剂的替代检查。有造影剂过敏史的患者使用其他种类造影剂(需咨询药物过敏专家)。不建议使用无足够疗效证据的药物(例如类固醇)”
但是，无论是美国放射学会(ACR)，还是日本医学放射学会(JRS)的造影剂安全委员会，都没有撤消对有造影剂急性副作用史的患者进行类固醇预处理的建议。根据JRS的说法，“尚无新证据证明，在造影剂急性副作用发生时使用类固醇无效。
因此，在做出全面的判断后，建议进行与上一次相同的预处理。”
粟井教授说：“以往，在为曾经对碘造影剂产生急性副作用的患者进行预处理时，更换了造影剂的种类，并且有效。”“而在美国和日本的造影剂指南中，因为尚未撤销使用类固醇药物的建议，还是可以考虑更换造影剂种类的方法。”
当发生由于造影剂引起的疑似过敏反应时，从一开始就必须遵从日本过敏学会的处理指南。日本医学安全局建议，“如果怀疑有可能会出现过敏反应，请不要犹豫，直接肌肉注射肾上腺素。我们要准备随时可以使用肾上腺素，并且需要在相关人员中统一认识，以便在有迹象的情况下立即注射。”
意识到会发生副作用并采取措施
30项研究成果的荟萃分析显示，碘造影剂的种类对急性副作用的发生率没有关系。影响急性副作用总体发生率的因素是研究方向(前瞻性或后顾性)以及是否进行过预处理(Invest Radiol 2019; 54：589-599)。
在一项研究通过更换造影剂种类是否可以减少复发性不良反应的试验结果显示，
使用相同的造影剂时，副作用的发生率为21.4%。在更换过造影剂后，无论是否进行过预处理，副作用的发生率都会急剧下降至约2%Eur Radiol 2016; 26：2148-2154)。韩国也报导了类似的研究结果，使用不同的造影剂可显著降低超敏反应。
此外，研究还报道了使用类固醇药物的预处理无效，而抗组胺剂有效。粟井教授说：“综合这些研究成果，可以肯定的是，更换造影剂种类可以降低有造影剂急性副作用史的患者复发副作用的频率。”
“我们有必要认识到，碘造影剂引起的急性副作用可能发生在任何一个医院，并且需要及时采取处理措施。实施造影剂检查时，找出碘造影剂急性副作用的高风险患者，对他们进行适当的预处理。在之前的检查中出现急性副作用的患者，将重新评估检查的适当性，再次进行检查时更换变造影剂。目前尚不清楚用类固醇药物进行预处理是否有效。”