达芬奇机器人“主刀”高难度胰腺手术

2020年4月，日本将机器人辅助胰十二指肠切除术纳入了国民健康保险。在此之前，机器人辅助前列腺癌，肾癌，肺癌，包括食道癌，胃癌等消化系统肿瘤的手术都已纳入日本国民健康保险。

位于日本东京都琦玉县的『上尾中央综合病院｣ 从2017年2月就开始了机器人辅助胰十二指肠切除术。该医院的肝胆胰疾病先进治疗中心・消化外科科长若林刚教授对此进行了介绍。

上尾中央综合病院

肝胆胰疾病先进治疗中心・消化外科科长

若林　刚　教授

●消化系统手术中难度最高手术 --- 胰十二指肠切除术

胰十二指肠切除术，是腹部外科手术中创伤最大，难度最大、并发症发生率最高、死亡率最高的手术。主要适用于胰头癌、下段胆管癌、十二指肠肿瘤、壶腹周围癌、慢性胰腺炎、胰头及十二指肠损伤。

胰腺由胰头，胰体和胰尾组成。由于胰头连接胆管和十二指肠，因此胰十二指肠切除术不仅必须切除胰头，而且还要切除胆管，胆囊，十二指肠以及部分胃和空肠，切除范围较大。另外，对于恶性肿瘤，还可能同时切除周围的淋巴结和血管。切除后还需要重建消化道，将胰腺和空肠，胆管和空肠以及胃和空肠缝合在一起。

因此，胰十二指肠切除术的并发症发生率很高，严重的并发症之一是“胰液泄漏”。胰液从胰管和空肠穿过时在吻合口发生部分泄漏(胰腺空肠造口术)。由于胰液中含有会分解蛋白质和脂肪的酶，因此，泄漏的胰液可能会熔化周围的组织，动脉，并引起出血，这可能危及生命。无论进行手术的外科医生多么仔细认真，在十二指肠切除术的开腹手术中，10%至20%的情况下都会发生“胰液泄漏”。

在胰腺癌中，胰管经常扩张，但是在胆管癌和十二指肠癌中，胰管通常不扩张，其直径约3mm，非常柔软，这使胰管与空肠吻合的困难程度增加。

机器人手术使手术更加精准

在引进胰腺肿瘤的机器人手术之前，通常实施腹腔镜手术。与开放手术相比，腹腔镜手术伤口更小，术后疼痛更少，由于术后早期即可以行走，导致并发症的风险就更低，术后住院时间也更短。但是另一方面，腹腔镜所使用的手术器械有不灵活，只能直线移动的缺点，对技术要求非常高。若林教授是腹腔镜手术的专家，但他也曾在腹腔镜胰十二指肠切除术上出现过胰液泄漏的经历。”

使用da Vinci(达芬奇)进行的机器人手术与传统的腹腔镜手术相同，也是从患者腹部开几个小孔，插入诸如内窥镜照相机和镊子等手术器械。但是，腹腔镜的镊子只有5个活动角度，而达芬奇的镊子有7个，具有更大的可移动范围，并且可以旋转540度。因此，与腹腔镜手术相比，达芬奇机器人即使在腹腔这样狭窄的空间中，也可以执行精细而准确的活动。

另外，达芬奇手术机器人还具有运动比例缩放功能，将使医生手部的自然颤抖或无意的移动减小到最小程度。例如，在3：1设置的情况下，当执行手术的医生的手移动3厘米时，钳子移动1厘米。医生还可以在观看高质量3D立体图像的同时进行手术，可以通过相机将视野范围扩大到5至15倍。

基于这些特征，若林教授认为：“通过引入机器人手术，可能更安全，更准确地进行胰十二指肠切除术，并减少胰液泄漏。''

在使用达芬奇机器人的手术中，外科医生在“医生控制台”(照片1)上观看图像的同时进行手术。该控制台距患者所在的手术台几米。医生在控制台通过插入患者腹腔的机械手臂进行操作。而手术台旁的医生助手则通过观看同一影像画面，提供手术支持(照片2)。

照片1　外科医生控制台和操作员(若林先生提供)

照片2　机械手臂

恶性肿瘤手术的选择：开腹手术，腹腔镜手术，机器人手术

腹腔镜胰十二指肠切除术因其难度较高，原则上不能用于伴有血管切除和淋巴结清扫的手术中。 因此，该手术是在良性~恶性程度较低肿瘤上进行的，很少在诸如胆管癌，十二指肠癌和胰腺癌等恶性肿瘤上进行。为了进一步确保安全，执行此手术的医疗机构必须达到年胰腺手术最低数量，以及对于外科医生的严格标准。

直到2020年4月，腹腔镜胰十二指肠切除术被批准用于 “伴有淋巴结清扫/神经丛切除”，“伴有合并切除周围器官”等恶性肿瘤切除术。同时，机器人辅助胰十二指肠切除术也被批准纳入国家健康保险。至此，针对胰腺及其周围发生的恶性肿瘤，有三种手术选择：开腹手术，腹腔镜手术和机器人手术。

目前，符合医疗保险标准的医院很少

对于可进行机器人辅助胰十二指肠切除术的医疗机构的标准很严格。要求“使用内窥镜手术支持装置达芬奇(Davinci)进行腹腔镜胰体-尾状肿瘤切除术或腹腔镜胰头瘤切除术(胰十二指肠切除术)至少有一位，且要有每年进行5例以上手术经验的医生。”“每年至少进行50例胰腺手术，期中胰十二指肠切除术至少20例以上”等。

目前，在日本只有极少数的医疗机构可以为机器人辅助胰十二指肠切除术提供保险。藤田医科大学(爱知县)，上尾中央总医院(琦玉县)，东京医科大学(东京)，九州大学(福冈县)等日本肝胆胰外科学会A级培训机构中的一部分。“A级培训机构“是指每年执行50例高难度肝胆胰外科手术的机构，截至2019年7月31日，日本全国共有125处。根据日本肝胆胰外科协会的说法，符合机器人辅助胰腺切除术(包括胰十二指肠切除术和尾部胰腺切除术)的机构目前日本全国不超过10家。

若林刚教授所在的『上尾中央综合病院｣每周进行一次机器人辅助的胰十二指肠切除术，并且允许东京各大学医院的医生前来观摩。我们期待，将来会有更多的医院可以进行这项手术。