日本专家实例呼吁：不要忽视肠镜检查前的影像检查
西野徳之
脑神经疾病研究所附属综合南东北病院消化系统中心主任
日本消化器官疾病学会指导医师
日本消化器官内窥镜学会指导医师
日本胆道学会指导医师
结肠由于结肠癌等原因肠腔变狭窄，宿便积蓄导致肠内压力增高，到了几乎要破裂的状态。我称这个状态为“即将爆发”。但是，即使到了这个状态，患者还只是觉得“肚子有点胀”，“便秘”，并以此原因就医。大多数情况下，患者没有做影像检查(腹部x光检查)就直接做肠镜检查了。这可能会由于肠镜检查前肠道准备药物引发肠管压力增高，导致肠破裂或穿孔。
结合近期 ｢日本医疗事故调查·支持中心｣ 发布的《与肠镜检查前肠道准备相关的死亡事故分析》的报告，我们来谈谈这些事故带给我们的警示吧。
基于12例死亡事故的提议
｢日本医疗事故调查·支持中心｣会根据该中心收集的病例，定期公布死亡事故的分析，以及基于事故提出的建议。
基于肠镜检查前的肠道准备致死事故的分析，该中心提出了以下5个建议。
医疗事故调查・支援中心的提议(摘要)
【风险意识】
○ 建议1
口服肠道准备药物(泻药/洗肠剂)可能有导致肠道压力急剧上升，引起肠穿孔而死亡的风险。
【肠镜检查的适应范围】
○ 建议2《肠道功能障碍的评估和处置》
根据患者日常的排便，用药，以及腹部手术史，以及患者的理解能力等情况，评估患者是否存在肠道功能障碍。在充分考虑后慎重判断适应性。
○ 建议3《远端结肠狭窄的对策》
如果怀疑乙状结肠至直肠间存在狭窄，可能因肠道准备导致肠梗阻和肠穿孔，首先，通过直肠指诊，X线检查，腹部/盆腔CT检查等确认是否存在肠梗阻。
【观察和判断】
○ 建议4《清肠前》
如果服用泻药后仍无便意，考虑肠道功能障碍，必要时进行腹部X线检查，再判断是否可以使用清肠药物。
○ 建议5《清肠后》
服用清肠药物后仍无便意，并出现腹痛，呕吐，发冷等症状，务必立即停药并就医。必要时进行影像检查，判断是否存在肠梗阻或肠穿孔。
建议书中提到，肠镜检查前肠道准备事故已经导致12人死亡。其中3例在服用泻药后死亡，9例在洗肠后死亡。案例概述如下。
死亡案例概要
年龄：50~80岁
检查目的：怀疑结直肠肿瘤，出现便秘，排便出血，大便隐血阳性，肿瘤标志物升高，排便困难，水样粪便
死亡原因：肠梗阻导致败血性休克，穿孔性腹膜炎，粪便性肠梗阻，急性呼吸衰竭，吞咽困难导致气管阻塞，多器官衰竭等。
肠道压力增高导致的肠闭塞，肠道穿孔，败血症等占据了死亡病例的大部分。另外，泻药、清肠药等刺激引起的肠管蠕动亢进，或水分移动到肠道，导致血管内脱水，引起循环障碍导致的死亡有2例。另外，肠道通过障碍引发呕吐，吞咽苦难导致肺炎引发死亡事件1例。
报告结尾处列出了在肠镜检查前可能导致死亡的一些自查项目，能想到的所有内容都已经罗列进去了。虽然在实际临床环境中很难向所有的患者确认这些内容。但是防患于未然，希望大家具备这些意识和知识后进行肠镜检查。即使不是消化内科的专科医生，也可能开具肠镜检查，以及肠道准备药物。因此，这些内容希望初级保健医生们也都要知道。
便秘指南中也需要“排除器质性疾病”的提议
便秘导致的肠道破裂(肠穿孔，粪性穿孔)，是由于粪便积聚，产生压力，导致肠道壁供血不足。
因为患者诉说的症状并不总是准确的病状，必须小心。例如，“没有排便”不一定就是便秘。慢性腹泻的患者也有可能是晚期直肠癌。对于晚期直肠癌患者来说，由于肠道处于肠闭塞前状态，是绝对禁止服用清肠药物的。需要影像检查预防危险发生。
做CT检查也可以，但是实际上全部肠道的CT检查是非常困难的。其实只要做腹部X线检查即可。如果出现由于粪便停滞导致结肠扩张，可能是宿便型穿孔，也可能是晚期结肠癌导致的肠闭塞。因此，肠镜检查前需要做腹部X线检查，以确认宿便是否太多，肠道是否过度扩张等。
根据2017年发布的《慢性便秘的诊疗指南》，便秘被定义为“不能充分，顺利，舒适地将粪便排出体外的情况”。但是，这个定义的前提是，“排除结肠癌等器质性病变”。也就是说，不能仅通过问诊简单判断是否便秘。“便秘，做个肠镜俺看”，“大便出血，做个肠镜看看”等，不能仅以此类原因进行检查。如果认为自己有便秘，请务必通过腹部X线检查来确定。否则，早晚会出现 “当初要是提前拍个片子就好了”的情况。
例1：肠镜前开泻药
我们先看一个虽然未导致死亡，但在是肠镜检查前肠道处理过程中险些出事故的病例。
案例1——30多岁女性。腹痛
因白塞病于皮肤科住院的患者。因出现腹痛症状，患者希望通过肠镜检查是否合并肠道病变。腹部X线检查显示，粪便潴留于整个结肠，「便秘」，开了泻药。2周后便秘得到改善，1个月后进行了肠镜检查。
腹部X线检查(俯卧)
体型偏瘦。大便中有空气，可推断粪便停滞。从盲肠到横结肠，降结肠，乙状结肠，直肠，以及直肠到结肠部分都有粪便停滞。诊断宿便过多。
检查当天，患者在服用1.5L复方聚乙二醇电解质散(复方制剂，由聚乙二醇4000、无水硫酸钠、氯化钠、氯化钾、碳酸氢钠组成)后仍然没有排便，停止服药。无疼痛，实施甘油灌肠。但只是排液，仍无排便。以下为CT 检查照片(照片2)。硬便下降至乙状结肠和直肠，且1.5L的洗肠液也停滞于该处。(照片3和4)
照片2：普通CT 照片
腹部全体发白。由于1.5L肠道准备药物停滞肠内，无法看见肝下缘，肾阴影，肠腰筋。看似腹水。横结肠中有少量气体。盆腔正中存在硬便和裂缝状气体。
照片3：腹部CT 照片，轴向图像，上腹部
肠道内堆积肠道准备药物明显。肾脏前为升结肠，当中是横结肠。
照片4：腹部CT 照片，轴向图像，盆腔
盆腔左边的降结肠中含气体，看似软便。腹壁中间为乙状结肠，发白，水分较少，犹如石块。仙骨前面的直肠存在类似兔子粪便样的小结石状粪便。
此情况下紧急进行了内镜检查。在直肠中便分离粪便，边推行至乙状结肠，将最里面的洗肠液吸出，降低肠道压力。虽然最后解决了问题，但是如果当时初诊时发现严重便秘状态，未实施腹部X线检查而直接实施肠镜的话会怎么样呢?也许会引起肠穿孔，继而进行急诊手术。更有甚者，可能因医疗事故被起诉。
例2 ——大便呈茧状
我们:从腹部X 线照片中可以清晰地看出这是很严重的便秘患者。虽然该患者并未打算进行肠镜检查，对于患者提出的大便干燥的诉求，进行了腹部X 线检查。
此时，不要轻易为患者开具便秘药物，也不要安排肠镜检查。开药和做检查，必须在全面了解患者状况后才能实施。这点非常重要。
病例2—— 20多岁女性，2周未排便
患者诉求：2周未排便。一个月前刚生产。无腹痛。进行了腹部X线检查(照片5)
腹中大便呈巨大茧状。
照片5：腹部X 线照片(卧位)
腹部正中间，从盆腔到横隔膜近傍位置有占位。横结肠内部有气体。“蝉蛹”左侧有颗粒状大便。是乙状结肠便。
一个月前刚刚生产，与生产部位完全吻合的巨大粪便块。马上进行了腹部CT 检查。
照片6：腹部CT
乙状结肠出现明显扩张，2周的粪便镶嵌其中。乙状结肠上部将肝下方，胃和横结肠向上方挤压，左侧乙状结肠下方可确认内腔积蓄圆形粪便和气体。
通常，结肠直径超过10cm后压力差可能穿破肠壁。本病例中，结肠已经超负荷扩张。实际上，患者的肠道长时间扩张，因没有基础疾病，被诊断为慢性假性肠闭塞症。可能导致肠道肠肌神经丛或粘膜下神经丛的功能障碍。
像这种「即将爆发」 必须迅速进行肠道减压。便秘药物非速效药物，需要住院治疗，不可仅开药处理。
在护士的帮助下，甘油灌肠，除便，低压灌肠，除便，重复10次左右，耗时5小时后，患者排出大量粪便，腹部恢复扁平状态。在医生的指导下，拿了通便药回家。
因此，我们建议：在患者通便异常时，首先进行简单的腹部X线照射检查。尤其是在进行肠镜检查前，有必要养成进行腹部X线检查的习惯。