日本专家谈肿瘤・头颈癌
头颈癌是什么病?
发生在面部和颈部的恶性肿瘤。因种类繁多，每个种类的头颈癌的发病原因，治疗方法以及预后等各不相同。由于头颈部集中了人体呼吸，进食，发声等重要器官和功能，因此头颈癌对生活质量的影响非常大。
头颈癌对生活质量的影响
头颈部，是指从面部到颈部，大致是头部下方到锁骨区间，主要包括耳，鼻，鼻窦，咽喉，口腔(舌等)，甲状腺，腮腺等部位(图表1)。
头颈部有维持面部形态，生成表情等管理颌面的功能，集中了人体呼吸，进食(咀嚼，吞咽)，发声，味觉，嗅觉，听觉等维持生命和进行社会生活的重要器官和生理功能(图表2)。因此一旦患有头颈部肿瘤，根据肿瘤发生的部位不同，会出现肿痛，出血，吞咽困难，声音嘶哑，发声困难等症状，会对患者日常生活产生各种障碍，大幅降低生活质量。
头颈癌发病率低，但易发生重复癌
头颈癌主要有咽癌(鼻咽癌，口咽癌，下咽癌)，喉癌(声门癌，声门上癌，声门下癌)，上腭癌，口腔癌(舌癌等)，唾液腺癌，甲状腺癌等。
头颈癌的发病率在人体所有恶性肿瘤中低于胃癌，肠癌，肺癌。日本人的头颈癌发病率约每年15000~20000例。不过近年来，咽喉癌和口腔癌的男女发病率均上升至2倍。另外，头颈癌(尤其是口咽癌，下咽癌)通常不会转移，而是在其它不同部位比如食管上再次发生，这叫重复癌，也称多原发癌。
癌种不同，特征不同
癌症种类不同，发病原因，治疗方法以及预后也各有不同。大多数头颈癌发生于中老年男性。根据肿瘤的种类，年轻人或女性也会患病。比如舌癌，也会发生在20~30岁年轻人中，部分下咽癌会发生于有缺铁性贫血的女性。头颈癌的发生与烟酒嗜好有很大关系。最近，有研究表明：口咽癌多与人乳头瘤病毒(HPV)有关，约占口咽癌患者的50%。舌癌多与牙齿排列不整齐，假牙不合适等相关，频繁刺激舌头而导致蛀牙，或口腔卫生不好等，这些都被认为是发病原因之一。
本资料将以头颈癌中发病率较高的口咽癌，下咽癌，喉癌，舌癌为中心进行讲解。
确诊头颈癌需要做哪些检查?
确诊头颈癌，通常先进行问诊，视诊，触诊，喉镜或内视镜检查。然后将疑似病变组织进行病理诊断。超声检查，CT,MRI等影像检查可判断肿瘤的扩散范围，以及是否发生淋巴转移。
头颈癌常见颈部淋巴结肿大或颈部肿块(无痛)，口腔或喉咙疼痛，声音嘶哑，吞咽困难等自觉症状。有时因其他疾病就医，或常规体检中进行上消化道内视镜检查时被发现。通常行问诊，视诊，触诊检查。口咽癌或下咽癌通过喉镜检查;喉癌除了喉镜以外，还可以通过鼻腔插入纤维镜来检查鼻腔或喉咙。
然后局部麻醉，将切除的疑似病变组织进行病理诊断。下咽癌和喉癌可通过内视镜采集病变组织。
确诊后，再通过超声检查是否发生淋巴转移，通过CT，MRI，以及PET-CT等影像检查确定肿瘤的扩散范围。口咽癌和下咽癌，通常通过上消化道内视镜检查是否合并发生胃癌或食管癌(重复癌)。
头颈癌的分期及进展程度
头颈癌的分期采用TMN分类，分0～Ⅳ期。由以下3个指标确定: ①肿瘤的扩散范围(T);②是否发生淋巴转移(N);③是否发生远处转移(M)。大多数头颈癌在发现时已经发展为Ⅲ～ⅣA期。
病理分期用来表示肿瘤的扩散范围。头颈癌一般分0期、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期(ⅣA、ⅣB、 ⅣC)。由以下3个指标决定。①肿瘤原发灶扩散到哪里(T);②是否发生颈部淋巴转移以及转移的范围，单侧还是双侧(N);③是否发生其他器官的转移(M)。例如：咽癌或者喉癌中，肿瘤的发生部位不同，T分类不同;根据肿瘤的类别具体划分T,N,M分类。在口咽癌，下咽癌，喉癌，舌癌中，Ⅰ期和Ⅱ期时无淋巴转移。
Ⅰ期：肿瘤极微小。
Ⅲ期：肿瘤组织增大，发生1处淋巴转移;
ⅣA期：发生两处以上淋巴转移
ⅣB期：肿瘤转移至颈部动脉或颈椎
ⅣC期：肿瘤转移至其他器官(图表5)
Ⅰ期、Ⅱ期为早期，Ⅲ期、Ⅳ期为晚期。
舌癌和咽癌等，相对于其他头颈癌较难被发现，无症状时很难会被注意到。近年来，由于上消化道内视镜技术的发展，下咽癌可于早期被发现。但是头颈癌即使肿瘤原发灶很小，也有可能发生淋巴转移，因此被确诊时大多数已经发展为Ⅲ～ⅣA期。
头颈癌有哪些治疗方法?
头颈癌的主要治疗方法：手术治疗，放疗，药物治疗。从治疗效果和保留器官功能来考虑，需要结合肿瘤的类别，病理分期，以及患者的年龄，慢性病，社会背景等具体情况来决定使用何种治疗方式。
头颈癌的主要治疗方法：手术，放疗，药物疗法。具体用哪种治疗方法，单独用，还是联合用，要结合肿瘤的类别和病理分期，遵循治疗指南实施治疗。口咽癌，下咽癌，喉癌等在Ⅰ～ⅣA期时，手术+放疗，或者放疗+药物治疗;ⅣB期时已经不再适用手术，除了特殊情况外，原则上同ⅣC期，实施以放疗，放化疗为中心的组合治疗方案(图表6)。舌癌主要靠手术治疗。
头颈癌的标准治疗即个性化治疗
头颈部集中了维持机体生命，进行社会活动，以及外部表情等的重要功能。因此头颈癌的治疗不能仅仅考虑肿瘤的类别，病理分期，患者年龄，是否有其他疾病等，还要考虑到患者的职业等社会背景，根据具体不同的情况个性化治疗。
癌症和相关治疗会带来人体部位的损伤。近年来，恢复原本外形和功能的再建技术一直在进步，使患者既能得到好的治疗效果，又可以尽可能地保留原本的外形和功能，生活质量得到了很好的维持。例如口咽癌的治疗，以往主要实施从外部切除病灶的方式。现在可以通过从口腔中操作切除手术或放化疗等，实施以保留器官功能为主的治疗方式。
因治疗的个体化差别的程度较高，患者可以前往能够提供多种治疗方案的医院，参考医生对各种方案优缺点的充分说明后，理解并选择治疗方案。因为是和今后生活有关的重要选择，如果有不能理解的地方一定要及时与医生进行沟通。
头颈癌有哪些手术方式?
头颈癌的手术考虑在保留器官功能的前提下，根据肿瘤的类别，发生部位，扩散程度，发展深度，是否有淋巴转移等选择根治性手术。必要时可实施器官再建术或使用人工喉(助讲器)等。
头颈癌的手术，广义上分「经口腔手术」和「非经口腔手术」两种。无法实施「经口腔手术」时，根据肿瘤切除范围的大小，是否保留喉部，是否发生淋巴转移等因素选择不同的手术方式。切除范围较大时，需要对受损的器官和功能实施再建术(图表7)。如果无法保留喉头，因摘除喉头导致的无法发声可采用人工喉替代发声来解决(图表8)。如果发生了淋巴转移，还需要实施淋巴廓清术或颈部淋巴廓清术。
通常「经口腔手术」需要住院约1~2周，再建手术则需要至少一个月的时间。
早期口咽癌・下咽癌：实施「经口腔手术」
口咽癌中的早期侧壁癌(主要是扁桃体)，可在摘除扁桃体后经口腔切除肿瘤。下咽癌可能通过上消化道内视镜检查而被早期发现，通过内视镜切除即可。
晚期舌癌・口咽癌：有必要实施再建手术
舌癌，根据肿瘤的大小和发生部位可以选择部分切除，或单侧切除，或全部切除。全切或单侧切除时，食物摄取和会话功能丧失。可以从身体的其他部分(腹直肌或手臂等)移植皮肤组织进行再建术(图表7)。口咽癌通常需要大范围切除病灶，术后可能发生误咽(误将食物、异物或分泌物等咽入气管)，食物或水鼻腔逆流等问题，也需要实施再建手术。
喉头全摘：必须使用人工喉
喉癌的手术标准：早期实施「喉部分切除术」;晚期实施「全喉切除术」。下咽癌手术中，如果肿瘤局限在下咽处，或者即使扩散到喉咙，不严重的话还是可以保留喉咙，实施「下咽部分切除术」;晚期实施「下咽，全喉、喉咽、食管切除术」
「喉部分切除术」和「下咽部分切除术」，因切除部分喉咙会有声音嘶哑的后遗症，但并不影响日常生活。
「全喉切除术」和「下咽，全喉、喉咽、食管切除术」中，虽然食道和气管是分开独立的，但是由于空气无法通过鼻腔和口腔，而丧失嗅觉，也无法擤鼻子。而且因为气管孔无法闭合，泡澡时水不能超过胸部等，给日常生活带来众多不便。因全喉切除会导致失声，所以有必要实施使用人工喉(图表8)。下咽，全喉、喉咽、食管切除后，可使用空肠进行再建术。
头颈癌有哪些放疗方法?
在头颈癌治疗中，由于放疗具有疗效好，可保留患病器官，技术先进等优势，广泛采用放疗，或放疗与药物疗法相结合的治疗方案。也可作为手术后的辅助治疗用来缓解疼痛。
放疗是利用高能量的X线等放射线杀死癌细胞，缩小或消灭肿瘤组织的治疗方法。头颈癌的治疗中，放疗被广泛应用源于以下3个原因：①对放疗敏感的鳞癌较多。②可基本保留发病部位的功能，尽可能保留面部，发声，咀嚼，吞咽等功能;③IMRT(强度变调放射线治疗)技术先进，可减少对周边正常组织的损伤。
主要以放疗作为根治疗法的头颈癌有：鼻咽癌，口咽癌，早期声门癌，全喉切除的晚期喉癌，下咽癌，鼻窦癌，副鼻窦癌，无法手术切除的癌等。通常治疗疗程为每天1次2 Gy，每周5次，约7周(共70Gy)。必要时实施放化疗联合(图表9)。另外，手术效果不好，或需要缓解疼痛时也可使用放疗。
但并不能以此断定:放疗就一定比手术对身体的损伤小，后遗症少。治疗前患者应当与主治医生充分沟通副作用等相关情况。
头颈癌的药物疗法和其副作用有哪些?
头颈癌的治疗中，在手术、放疗前可先使用药物疗法，或者与手术或放疗同时进行。也可用于初次治疗后的维持性疗法，或发生复发，转移时的治疗。对于有可能引起的副作用，需要介入预防手段，或可缓解副作用症状的方法。
初次治疗后追加手术或放疗
头颈癌的治疗，应从最初治疗阶段开始实施「术前化疗」或「放化疗」的药物治疗方式。
「术前化疗」是先于手术或放疗前实施的药物疗法。除了顺铂+氟尿嘧啶双药剂联用疗法(FP疗法)以外，近年来，顺铂+氟尿嘧啶+多西他赛(DTX)的3药剂联合疗法(TPF疗法)逐渐被使用。术前化疗有以下3个优势：①提高根治手术和放疗的疗效;②肿瘤组织缩小后无需手术，采用放疗作为根治方式，保留器官和功能;③减少微小肿瘤发生远处转移。
放化疗，是指同时实施放疗和药物疗法(图表9)。可联用的主要药物有：顺铂单药，FP疗法，靶向药西妥昔单抗。有以下疗效：①疗效强大;②以根治为目的，无需手术，保留器官和功能;③放疗的增敏剂，可提高放疗的疗效。
可用于初次治疗后，复发，转移
初次治疗后为了防止复发，在复发风险较高的晚期癌症中，即使根治性治疗后也可继续使用药物疗法，即「维持化疗」。维持化疗有两种方式：连续数次实施药物疗法和长期口服化疗药物S-1。发生复发或转移时，手术或放疗无效时，可尝试顺铂+氟尿嘧啶+多西他赛的3药剂的联合疗法。
多种药剂联合，联合放疗会加大副作用
头颈癌的药物疗法容易引起的主要副作用有：骨髓抑制(白细胞减少，血小板减少，贫血等)，消化道症状(食欲不振，恶心，呕吐，腹泻等)，口腔溃疡，脱发，肝功能或肾功能障碍等。某些药物还有特定副作用：多西他赛会引起过敏，西妥昔单抗会长痤疮等皮肤方面障碍或间质性肺炎，S1则可能引起腹泻或食欲不振。药物疗法中多种药物联用，或联用放疗会发生较强副作用。需要特别注意。
最近，减轻化疗副作用的方法已经得到了改进。但如果副作用很强烈，有必要考虑换药或者停药。有关药物疗法容易出现的副作用，症状和缓解方式(图表11)，请患者一定要提前和主治医生，护士，药剂师详细沟通。
头颈癌的复发和转移
复发，指肉眼可见肿瘤组织消失后再次出现。转移，是指癌细胞通过淋巴，血液向其他器官移动并增殖。不同的患者，复发和转移的状态不同。
早期头颈癌的复发率约在10~20%。晚期头颈癌，即使初次治疗时已将肿瘤组织全切或肿瘤组织已经消失，也会有20~40%的复发率。
在对初次治疗后复发患者的研究分析中，约80%的患者在一年内会出现原发部位复发或发生颈部淋巴转移。同样地，约80%的患者在两年内会出现肺，肝脏，骨髓等其他器官的转移。也就是说，头颈癌会在短时间内发生复发或转移。
但是即使复发或转移，每个患者的情况不尽相同。复发或转移后的治疗方法，需要根据发生部位，症状，初次治疗的方式以及效果等综合考虑后选择。比如，喉癌放疗后喉部复发时，不能在同一部位再进行放疗，而是选择手术治疗。
治疗后需要定期复查
早期发现复发，转移非常重要。因此患者在初次治疗后，除了自身的健康管理，定期复查是否复发和转移也尤为重要。在容易发生复发的两年里，第一年1个月1次，第二年开始2个月1次的频率定期复查;第三年开始3个月1次，5年内保持定期复查。通过颈部触诊，必要时进行内视镜，CT,MRI影像检查。特别是口咽癌，下咽癌，为了避免发生重复癌的情况，每年1次上消化道内视镜检查非常必要。第五年开始每半年~一年1次上消化道内视镜检查。