日本专家谈肿瘤・卵巢癌

卵巢癌是什么病?

卵巢癌，是指发生在卵巢表层上皮的恶性肿瘤。早期一般无症状。

卵巢位于女性盆腔内，大小如同拇指大小。子宫两侧各有一个卵巢，悬韧带与子宫相连(图表1)。

卵巢肿瘤分类繁多，根据肿瘤的发生部位分：①上皮性肿瘤，②性索间质性肿瘤，③生殖细胞肿瘤三大类。一般再分为①良性肿瘤，②准恶性肿瘤(介于良性和恶性之间)，③恶性肿瘤。

最常见的为上皮性肿瘤，占90%。一般说卵巢癌，即卵巢恶性肿瘤早期病变几乎无自觉症状，偶然有“肚子胀”，“最近胖啦”等现象，不易发现。

另外，卵巢癌还可根据癌细胞的组织类型分类。大部分为腺癌，主要有浆液性腺癌，子宫内膜样腺癌，粘液性腺癌，透明细胞腺癌四个种类(图表2)。即使都是卵巢癌，根据癌细胞的组织类型，化疗药物的效果也不尽相同。因此知道癌细胞的组织类型对治疗有很重要的意义。

哪些检查可以确诊卵巢癌?

卵巢的良性肿瘤和恶性肿瘤较难区分，确诊只能通过手术对切除的癌组织进行病理组织学检查。

通常发现卵巢里有肿瘤即疑似卵巢癌时，医生通过行内诊(手指通过阴道触摸，检查子宫，卵巢以及阴道的状态)或直肠诊(手指通过肛门触摸，检查直肠，子宫，以及卵巢的状态)来确认。

另外，也可行含肿瘤标志物的血液检查。通过对肿瘤标志物的测定来推测身体的哪个部位有可能发生癌变,哪一项特殊蛋白质(即肿瘤标志物，如CA125)发生变化等。但是不能仅凭肿瘤标志物来确诊是否为卵巢癌。除此之外，还需要通过超声检查，CT，MRI等影像检查来判断肿瘤的状态，是否发生周边器官的转移等。

卵巢肿瘤类型繁多，如果发生部位在盆腔深处，仅通过检查无法正确诊断是否为癌症，是否发生周边器官转移。大多数情况下都需要手术，仔细观察腹腔内部，将取出的病变组织进行病理组织学诊断，来确诊卵巢癌的组织类型和分期。

卵巢癌的分期

癌细胞的扩散程度用分期来表示。根据扩散的范围大体分Ⅰ～Ⅳ期4个阶段。

分期用来表示癌症的扩散程度，是状态指标。根据分期的不同，来规划治疗方案。确定分期，对治疗效果(对同一分期和组织类型的患者实施怎样的治疗方案，会有怎样的疗效)的评估和推测预后有很重要的意义。

卵巢癌的分期，通过手术仔细观察腹部的状况，用取出的肿瘤组织进行病理组织学检查后进行分期。

通常，根据国际妇产科联盟(FIGO)制定的《国际通用分期标准》判断卵巢癌的扩散程度。分期评估考虑3个内容：①是否累及双侧卵巢②是否发生腹部播种③是否发生淋巴或其他器官转移。大体分Ⅰ～Ⅳ期4个阶段，细分可分ⅠA~ⅣB期13个阶段。(图表4，5)

卵巢癌因早期症状不明显，且没有相应的检查手段，很难早期发现。一旦确诊为卵巢癌，半数以上已经为Ⅲ～Ⅳ期。

★5年生存率不适用所有患者

除了分期，医学界还有个指标叫做“5年生存率”，是指某种肿瘤经过各种综合治疗后，生存五年以上的比例，用来比较各种治疗方法的效果。卵巢癌的5年生存率一般为Ⅰ期90%、Ⅱ期70%、Ⅲ期35%、Ⅳ期20%。但是该数字指标只是过往患者群体的平均值而已。不能单凭此数值推测个体的预后和生存期，只能作为选择治疗方案时参考。

卵巢癌有哪些治疗方法?

基本原则：无论分期如何，必须先行手术，尽可能将癌组织切除干净。之后根据分期实施药物疗法。

★首先确保标准化治疗

日本妇科肿瘤学会制定的《卵巢癌治疗指南》为卵巢癌制定了标准化治疗流程(图表6)。疑似卵巢癌时，无论分期如何，首先要进行手术切除。对手术摘除的肿瘤组织进行病理组织学检查来确诊该肿瘤为良性还是恶性。

术中快速病理诊断为良性肿瘤时，将病变的卵巢切除即治疗结束。诊断为准恶性或恶性肿瘤时，则需要切除两侧的卵巢和子宫，以及最容易发生转移的部位-大网膜。

诊断为恶性肿瘤时，还需要进行腹腔癌组织的细胞学检查或活检。通常需要切除容易发生转移的盆腔淋巴结和主动脉旁淋巴结(后腹膜淋巴结)。但这种操作是否可以延长患者生存期暂无科学依据，根据治疗医院以及患者的具体情况也可不予以实施。

手术中如果发现已经腹腔播种，可进行减瘤术。事实证明，癌细胞残留越少预后越好。术后的药物治疗也会更有疗效。

★术后进行药物疗法是基本原则

卵巢癌对化疗敏感，手术后追加药物疗法(化疗)是基本的治疗方式。ⅠA期以及ⅠB期的高分化癌(恶性程度最低)只需定期复查，其他分期都应当实施药物疗法。

对于已发生腹膜播种，手术可能无法将癌组织彻底切除的，可实施术前化疗，先将肿瘤范围缩小再手术。因为是新型疗法，还需慎重考虑。但不能否认术前化疗方式今后会成为卵巢癌治疗策略中的一个方向。

手术后身体会发生哪些变化?

手术后可能出现肠梗阻的后遗症。切除卵巢，子宫，淋巴后可能导致更年期症状，以及排尿排便困难，淋巴浮肿等。

卵巢癌的手术后遗症主要为肠梗阻。因无法绝对预防和处理，只能在出院时由医生或营养师给与保持肠功能的饮食指导。定期复查，避免发生肠梗阻非常重要。

女性在绝经前切除卵巢，会引起女性荷尔蒙(雌激素)分泌不足而出现更年期症状，或阴道分泌物减少症状，称为「卵巢功能衰退」。可咨询主治医生激素治疗和中医治疗的具体情况。另外，大范围切除子宫周围组织后，排尿和排便也可能发生障碍。排尿障碍可采取膀胱插入导尿管引流。排便障碍时需使用便秘药物。

如果切除淋巴结，下半身容易出现浮肿。没有有效的预防手段，但可以尝试按摩，运动，皮肤护理等方式缓解。术后会出现哪些后遗症，手术前要提前掌握术后有哪些具体的缓解方式。

手术后可使用哪些药物治疗方案?

卵巢癌对化疗和靶向治疗很敏感，手术后有必要实施化疗等药物治疗方式。使用2种以上的药剂组合可预防肿瘤的进展和复发。

★TC疗法：有效率约70%

药物疗法的首次治疗，除了很早期的患者以外，手术后化疗的标准治疗方案为卡铂联合紫杉类2种药剂，每3~4周3~6个疗程，静脉注射。标准治疗，是专家对国内外众多临床试验研结果的总结，是现阶段最为有效正确的治疗方式。

TC治疗方案有预防复发效果，在手术无法彻底清除肿瘤的患者中，约有70%的人肿瘤缩小，生存期得到明显延长。一般来说手术后的药物疗法无需患者办理住院，可门诊治疗。TC方案的静脉注射，包括预防副作用的药剂和生理盐水，约需要5小时。

根据日本的临床试验结果，每周注射紫杉醇的增量密集型TC方案(dose-dence TC方案)比普通的TC方案，在延长患者生存期和预防复发上可作为一种更好的选择。增量剂量密集型TC方案，每周1次注射紫杉醇，每3~4周1次注射卡铂作为一个疗程，连续注射6~9个疗程。

★TC疗法+贝伐单抗

比起单独使用TC疗法，TC疗法联合贝伐单抗更能够抑制复发，作为首次药物疗法的选择被看好。贝伐单抗是靶向药，可阻碍向癌细胞输送养料的新生肿瘤血管，抑制癌细胞增殖，被称为新生血管抑制剂。

TC疗法联合贝伐单抗，每3~4周静脉注射紫杉醇，卡铂，贝伐单抗3~6回后，每3周注射1回贝伐单抗。贝伐单抗单独注射16个疗程，或持续使用，可以抑制肿瘤的复发。

TC疗法联合贝伐单抗注射时，包括止吐剂和生理盐水用时约6~7小时，贝伐单抗单独注射约1~2小时。门诊注射即可。

使用贝伐单抗时，注射频率不高，但是容易引起肠胃的消化道穿孔。因此手术后第一次药物疗法时不使用贝伐单抗，第二次开始联合使用。

不能实施TC方案时，可考虑多西他赛+卡铂的DC方案。长期预后尚未知，但短期效果与TC 疗法几乎无差别。

初次药物疗法有多种选择，方案不同，效果，门诊化疗的频率，治疗时间，费用，副作用等也各不相同。无论哪种治疗方式，都有各自的优势和缺点。患者根据自身的生活习惯，价值观等，向主治医生咨询和选择治疗方案。

★透明细胞腺癌和粘液性腺癌的药物疗法

目前TC方案是透明细胞腺癌和粘液性腺癌的标准治疗方式。但不容易起效。临床试验正在摸索透明细胞腺癌使用伊立替康+顺铂 的CPT-P方案，粘液型腺癌使用消化道肿瘤方案。

什么叫IP 疗法?

『腹腔灌注化疗』的简称。通过手术在皮下脂肪中植入器具，术后通过该器具注入高浓度化疗药物，以此杀死残留癌细胞的方法。因卵巢癌容易腹膜播种，IP疗法被寄予希望。IP作为新型治疗方法，正在与静脉滴注的化疗方法进行效果对比试验。

卵巢癌复发时会采用哪种药物治疗方法?

对于卵巢癌的复发推荐药物治疗。根据复发时间选择具体方法。

对于卵巢癌的复发推荐药物治疗。治疗方式根据复发的时间长短不同而定(图表10)。据首次治疗超过6个月以上的，使用铂类(卡铂等)多种药物联合的化疗有效。具体有TC方案，或TC方案+贝伐单抗。贝伐单抗联合TC方案的，疗程结束后每3周单独注射一次。

如果TC方案出现了强烈的副作用，或者首次药物治疗后的后遗症(手麻等)比较明显，可减少化疗药物的用量，或者调整为其他治疗方案(如DC 方案)。

如果复发距离首次治疗不到6个月的时间，化疗可能效果不明显。多种疗法并用可能会造成较强副作用，甚至危机生命。建议使用单独治疗。

可选择药物还有伊立替康，吉西他滨等很多种类。根据患者的治疗经过和状态尽可能选择疗效较高的药物。

药物疗法会出现哪些副作用?

注射化疗药物24小时以内，会出现恶心或者过敏反应，1~2周后出现白细胞和血小板减少，全身乏力等症状。2~4周后还可能出现脱发，手脚麻木等副作用。

根据用药的种类和患者的个体化差异，药物疗法出现副作用的时间，类别和症状都会有所不同(图表11.12)。缓解副作用的药物也一直在发展，千万不要因为恐惧副作用而随意中止药物治疗。

卵巢癌的药物治疗，需要注意的是注射药物过程中和注射结束后出现的过敏反应，和1~2周后出现的血小板，白细胞减少的骨髓抑制。尤其是紫杉醇，多西他赛类化疗药物，注射后容易出现手脚，嘴部麻木等神经末梢炎的症状。手脚麻木会对日常生活有较大影响，按钮不好按，拿不住东西等，需要提早告知主治医生。

贝伐单抗容易出现流鼻血，牙龈出血，肠胃等消化道穿孔。还可能会出现由于消化道穿孔引起的强烈腹痛，便血以及黑便等症状。有时无自觉症状，需要到医院门诊进行检查。

患者通常定期前往医院接受化疗，所以有时需要在家自行缓解副作用。副作用分两种，可自行处理的，和无法忍受去医院处理的。如果担心，提前和主治医生，药剂师，护士等及时确认副作用的缓解方式，以及紧急联络事宜。

发生复发或转移时，会出现哪些症状?

复发，是指通过治疗，肿瘤组织消失后再度出现的情况。转移，是指癌细胞通过淋巴液，血液，在原发灶以外其他器官发生并扩散。

通过手术或药物治疗后，肉眼不可清除的癌细胞有可能再次复燃。因此即使治疗结束，尚有必要定期复查(图表14)，尤其是容易复发的2年内每1~3个月复查一次。

如发生复发或转移，考虑尽可能缓解症状，带瘤生存。复发后可以考虑再次实施药物疗法，但是疗效不如第一次治疗维持的时间持久，更容易产生副作用。

如果发生腹痛，不安，不舒服的症状，千万不要强行忍耐，及时告诉主治医生和护士。通过治疗，复发后仍可能长期生存。新型治疗方法已经在开发中，临床试验已经在妇科恶性肿瘤研究机构，日本临床肿瘤研究团体中实施。如果满足临床试验的要求，患者可以尝试接受正在开发中的新的治疗方式。