日本专家谈肿瘤・膀胱癌
膀胱癌是什么病?
发生在储存尿液的膀胱部位的恶性肿瘤。大多数患者以肉眼血尿为首发症状，膀胱癌主要分为浅表性(非肌层浸润性膀胱癌)和浸润性(肌层浸润性膀胱癌)，转移癌。
膀胱位于骨盆内，储存通过肾脏，输尿管流出的尿液(图表1)。膀胱内侧被尿路上皮粘膜覆盖，膀胱可根据尿液量伸缩。约90%的膀胱癌是尿路上皮细胞癌化形成的恶性肿瘤。
膀胱癌多发于60岁以后，男性患者多于女性，约是女性的4倍。80%的患者因出现无痛肉眼血尿而就诊。
膀胱癌主要分为浅表性癌，浸润性癌，转移癌等。浅表性癌，癌细胞局限于膀胱内侧表面粘膜下组织内，尚未浸润到肌层，所以也叫做非肌层浸润性膀胱癌(图表2)。发生膀胱癌时，膀胱内侧表皮呈海葵或花椰菜样，乳头状增生。而尿路上皮癌的病变并不在膀胱表面，而是沿粘膜壁呈散发状的特殊类型;
浸润性癌，又称肌层浸润性膀胱癌，癌细胞已浸润至肌层，极易转移至膀胱壁外侧及其他器官;
转移癌，是指癌细胞已经扩散到膀胱外。
确诊膀胱癌需要做哪些检查?
鉴别诊断膀胱癌，需要通过膀胱镜，尿液，X线查，超声，盆腔MRI检查。确诊膀胱癌，还需通过内视镜采集病变组织进行膀胱黏膜的活检。
通常，膀胱癌通过膀胱镜检查即可诊断。膀胱镜检查时，内窥镜通过尿道送入膀胱，检测膀胱粘膜中是否有癌组织，以及癌组织的位置，形状，大小等。
如果通过专项体检，或因其他疾病就医时的尿常规检查发现血尿，首先需要做尿液细胞学诊断，看尿液中是否有癌细胞。再通过X线，超声检查诊断血尿的原因。X线检查需要注射造影剂，确认肾盂，输尿管中是否存在病变，还需要胸腹部CT检查。
在膀胱镜检查中疑似膀胱癌的，很多医院会再通过盆腔MRI对肿瘤部位进行深入检查。
要确诊膀胱癌，需要进行病理诊断。即局部(下半身)麻醉，通过内视镜切除部分膀胱病变的粘膜进行活检。通常早期膀胱癌的治疗方法为经尿路膀胱肿瘤切除术。如果是浅表性癌，或尿路上皮癌，通过膀胱粘膜活检即可进行治疗(图表3)。浸润性癌则需要进一步进行胸腹部CT检查，骨扫描等确认淋巴或其他器官是否发生转移。通常，经过胸腹部CT检查后才实施膀胱粘活检。
膀胱癌的病理分期和治疗方法
根据肿瘤的进展程度和扩散范围，有无淋巴或其他器官转移，膀胱癌分为Oa，Ois~Ⅳ期六个阶段。治疗方法根据浅表性癌，上皮癌，浸润癌，转移癌的分类各不相同。
病理分期是根据肿瘤进展程度确定治疗方法的标准。膀胱癌的病理分期根据肿瘤的性状，在膀胱中的扩散程度，是否转移淋巴或其他器官等分为Oa期，Ois期，Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期六个阶段(图表4)。数字越大进展程度越广泛。Oa期和Ⅰ期为癌细胞尚未浸润肌层的浅表性癌。Ois期是上皮癌。Ⅱ期和Ⅲ期的癌细胞已经浸润肌层的浸润性癌。Ⅳ期则是癌细胞已经侵袭盆腔壁，腹壁，或已经扩散到淋巴及其他器官的转移癌。癌细胞的进展程度和恶性程度，可通过膀胱黏膜活检来判断。
膀胱癌的治疗计划，复发风险等根据浅表性癌，上皮癌，浸润癌，转移癌的分类有着很大的区别。因此治疗前，需要明确患者的病理分期以及癌的种类，尤为重要。
标准治疗方法有三种，手术治疗，放疗，药物疗法。大多数患者采取标准治疗，即手术结合BCG(卡介苗)疗法，或联用化疗。标准治疗，是专家们根据国内外大量临床试验结果研究讨论出的现阶段最完善的治疗方法。日本泌尿器医学会制作了膀胱癌的治疗指南，规范了膀胱癌的治疗标准。
治疗流程按请参照图表5。浅表性癌或上皮癌，首先通过内视镜治疗(叫做经尿路膀胱肿癌切除术，兼活检)，将病灶切除，之后为预防复发实施药物疗法。药物疗法的药物种类和治疗频度，根据肿瘤的类型，恶性程度，及数量大小等各不相同。
如果是浸润性癌，作为标准治疗，不仅实施经尿路膀胱癌切除术(兼活检)，还需将膀胱整体及周边器官切除。根据情况还可在术前或术后实施化疗。如果是转移癌，原则上通过药物疗法抑制肿瘤进展，以尽可能维持现有生存质量。当患者对治疗方法不明白时，一定要咨询主治医生，理解后再接受治疗。
膀胱癌的手术治疗有哪些方式?
浅表性癌和上皮癌的主要手术治疗方法为膀胱镜，电切刀，实施经尿路膀胱癌切除术(TURBT)切除癌组织，保留膀胱。浸润性癌的标准手术治疗为膀胱切除术，将膀胱和周围淋巴以及临近器官摘除。
经尿路膀胱肿瘤切除术(TURBT)
初诊为膀胱癌的患者首先要接受微创手术。麻醉下半身(腰椎麻醉)后，将膀胱镜从尿道送入膀胱，监测屏幕下明确癌组织位置后用电切刀将病变组织切除(图表6)。
根据肿瘤的大小，数量，手术时间一般为30分钟~2小时，需要住院4~5天。根据肿瘤的位置，有时为了防止手术中腿部乱动，一般在大腿根部实施麻醉，封闭神经。
TURBT是一个既能进行检查，又能治疗的手术。既可将膀胱内癌组织切除，又可将切除的病变组织做病理诊断。如确诊是恶性肿瘤，再明确肿瘤的进展程度，类型，恶性度等。
通过活检如诊断为浅表性癌或上皮癌，不必行开腹手术切除膀胱，只实施TURBT即可。
经病理诊断需要切除时，可再实施一次TURBT。
比起开腹手术，TURBT术后患者负担小，但仍可能出现出血，膀胱穿孔，发烧等并发症。术后几乎所有患者都会出现血尿，大部分患者还会有短时排尿困难，排尿疼痛等症状。
但TURBT的最大优势是可以保留膀胱。治疗结束后约一个月左右，排尿功能即可恢复正常。
浸润性癌的标准治疗：根治性全膀胱切除
浸润性癌，需要实施标准治疗：膀胱全切术。全身麻醉，开腹将盆腔中淋巴和膀胱全部切除。如果肿瘤已经扩散到临近器官，男性需将前列腺和精囊一并切除。而女性需将子宫摘除，根据情况还有可能同时切除阴道。如果扩散至尿道，尿道也需切除。
膀胱切除后无法储存尿液，同时还需实施尿路重建术。
膀胱切除术的主要并发症为出血和肠梗阻。流出的血液可以用于手术中的输血。如发生前列腺和直肠粘连，分离时可在直肠上开孔。开孔过大时可进行造瘘，待症状缓解后，可通过造瘘回纳术恢复排便功能。
男性在切除前列腺和精囊后会导致无法射精。根据癌细胞的位置，可通过保留性功能相关神经以保留勃起功能。如需保留性功能请提前告知医生。但是即使保留性功能相关神经，也可能导致勃起障碍，无法保证。
浸润性癌的膀胱保留治疗
膀胱保留治疗并非标准治疗。但如果肿瘤较小，数量少，并且尚未扩散到临近器官或淋巴时，有些医院也会实施膀胱保留治疗。
首先实施TURBT最大范围切除癌组织。继而从大腿根部插入导管局部灌注化疗药物，并同时结合放疗，以彻底抑制膀胱中可能残留的癌细胞。但是这种治疗方法即使保留了膀胱，尚无证据表明是否和膀胱全切术有同样的疗效。因此是否需要实施这种治疗方法，是否会有复发风险，还有待考究。
膀胱切除后，排尿会有哪些影响?
膀胱切除+尿路重建后需要进行排尿功能的康复训练。尿路重建术有数种方式，需要结合患者的自身情况进行选择。
膀胱切除后需要尿路重建。尿路重建术主要有3种方式。回肠膀胱术(尿道口留置造口)，新膀胱再造术(无需造口,重建新膀胱)，输尿管皮肤造口(切断输尿管，将其末端直接缝合皮肤)。
回肠膀胱术：术后并发症少
采集一段回肠，连接左右两根输尿管做为导管，尿液通过导管从腹壁(通常在右下腹)皮肤导出的方法，这个出口就是「造口」。回肠膀胱术(图表7)的优点：操作简单，用时短，并发症少。但是必须留置造口和造口袋而造成生活不便。而且造口周边皮肤容易出现皮疹，需要注重造口护理，及时清理以保持清洁。
新膀胱再造术：无外观变化
采用一段回肠做成储尿囊来代替膀胱，与尿道直接连接。无需留置造口等装置，和手术前是同样的排尿方式，尿液从尿道排出。但由于新膀胱没有感觉功能，需要4~5小时左右一次定时按压腹部进行排尿。外观与术前无异。
但是手术操作复杂，用时长。对于癌细胞扩散到尿道，切除尿道的患者并不适用。有肠梗阻或做过肠手术的患者，由于不能用肠做新膀胱，通常采用留置造口的手术方式。
输尿管皮肤造口：损伤少
切断输尿管直接缝合于皮肤，作为尿液排口留置造口的方式。手术操作简单损伤较小。但仍需留置造口和造口袋，引发造口并发症。
无论是哪种方式，复发机率并无差别。如果可以选择，建议和主治医生进行充分沟通，明确各种方式的优缺点后，根据自身的生活方式等情况进行选择。也可与其他实施过尿路重建的患者多交流沟通，听取建议。
出院前进行排尿功能的康复训练
膀胱全切术和尿路重建需要住院约一个月的时间。手术后暂时通过在造口或新膀胱插入导管排尿。术后2~3周后可开始训练自行排尿。新膀胱再造患者在新膀胱中储存尿液400ml左右时可通过加强腹压排尿。
最初阶段可能由于新膀胱不易伸缩而造成2~3个月尿失禁。可使用尿不湿解决，无需过分担心，可逐渐恢复。但是如果新膀胱过分伸缩变大，要注意尿液过分潴留。如新膀胱中有肠粘液排出，可自行通过尿道插管进行清洗即可减轻不适。护理方式需要和主治医生和护士提前沟通。
实施回肠膀胱术，留置造口的患者，住院期间学习造口的清洁方式以及安装方式，训练自行排尿和造口护理。出院后仍需定期复诊，及时与护士沟通。
留置造口对于日常生活并无很大影响，无需限制性生活及限制外出。完全可以继续工作，甚至可以海外旅游，保持运动。
膀胱癌的药物治疗
高复发风险的浅表性癌和上皮癌⇒BCG灌注疗法;癌细胞转移至淋巴或其他器官⇒全身化疗;病理分期Ⅲ期，未转移患者为预防复发，可在术前或术后实施药物治疗。
即使是早期膀胱癌，也可能会反复复发。有严重并发症而无法化疗的患者不适用药物治疗。除此之外，都有必要实施药物治疗以预防复发。
浅表性癌的化疗
浅表性癌，复发风险较低的患者，在TURBT 后24小时内向膀胱内注射蒽环类药物(表柔比星，阿霉素，吡柔比星)，丝裂霉素C。
肿瘤数量>2个，大小>3cm，恶性程度高的高危患者，TURBT 后第2~3周开始膀胱内注射化疗药物，每周1次合计6~8次左右，或门诊实施膀胱BCG灌注治疗。
膀胱BCG灌注治疗
是将BCG，一种用来预防结核病的疫苗(无毒牛型结核分枝杆菌活菌)注入膀胱的治疗方法。预防浅表性癌或上皮癌的复发，每周注入1次合计6~8次为标准剂量。
疗效不好或膀胱内复发时可每周1次合计6~8次BCG。即使疗效不错也需要维持治疗。初次治疗3个月后，每周1次合计3次;之后2年内可半年1次，每周1次合计3次。
但需要注意的是，BCG灌注治疗比起浅表性癌的化疗，副作用更大。因其他疾病而导致免疫力低下的患者有感染结核的风险，一般不采取该治疗方式。另外，还可能出现尿频，尿痛等膀胱刺激症，尿血，关节疼痛，腰疼，发烧，出水泡等副作用。通常2~3天即可恢复，但仍会有少数患者可能引发重度过敏，以及炎症导致的膀胱萎缩而失去功能。
为了减轻副作用，国内外专家在积极探讨减少BCG灌注剂量的方法。减轻剂量是否可以预防复发尚未得到证实。现阶段，将复发风险降至最低的标准用药剂量是80mg。
BCG灌注治疗2个疗程后如无明显疗效，可考虑切除膀胱。
浸润性癌的化疗
为了预防复发，浸润性癌通常采用手术前或手术后多药联合的全身化疗方案。
膀胱癌的药物治疗主要有M-VAC方案(甲氨蝶呤，长春碱，阿霉素，顺铂)和GC方案(吉西他滨和顺铂)。M-VAC方案从上世纪八十年代开始被用做主要治疗方案，但是副作用非常大。GC方案的疗效与M-VAC方案不相上下，但由于副作用小，近年来已成为第一治疗方案。
GC方案，第一天注射吉西他滨，第二天注射顺铂，第8天，第15天注射吉西他滨。后一周不用药，28天为一个疗程，共计2~3个疗程。
药物疗法于手术前实施还是手术后实施，因医院和患者的情况而异。
有科学依据表明，膀胱切除术前实施药物疗法可降低复发风险。但如果没有明显疗效时可能会加快癌细胞进展。因此患者应及时与主治医生沟通，知晓利弊后下再进行选择。
有强烈保留膀胱意愿的浸润性癌患者，可实施动脉灌注化疗(从大腿根部插入导管注射顺铂等化疗药物)联合放疗的治疗方案。
转移性癌的治疗
如果发生了淋巴及其他器官的转移，即使切除膀胱也可能无法达到预期的疗效。通常TURBT后实施全身化疗，尽可能延长生存期。GC方案因副作用较小而成为一线药物治疗方案。
药物疗法会出哪些副作用?何时出现?
BCG灌注疗法需要注意可能会出现膀胱炎和排尿障碍。化疗药物的主要副作用通常在给药后随即出现恶心，过敏;一周后可能出现骨髓抑制，口腔溃疡;两周后可能出现脱发，肾功能障碍等。
副作用的症状，强度以及发生时间，根据使用的药物种类和给药方式不同。分自觉症状，检查后得知症状两种，因个体化差异而不同。提前知晓主要的症状，出现的时间以及应对方法尤为重要(图表9，10)。
BCG灌注疗法和膀胱内化疗的主要副作用有膀胱炎，尿频，尿痛等排尿障碍，尿血。通过调整给药间隔，缩短给药时间可以得到缓解。TURBT后蒽环类药物给药频率低，但是需要注意可能引起心肌障碍，心功能不全，间质性肺炎。丝裂霉素则可能引起贫血，血小板减少，溶血性尿毒症，急性肾衰竭，骨髓抑制等。GC方案和M-VAC方案的主要副作用为恶心，呕吐，贫血，骨髓抑制。相比M-VAC方案，GC方案引发的恶心，呕吐，口腔溃疡，脱发的出现频率较低，出现严重副作用的可能性较低。M-VAC方案容易出现意识障碍，GC方案则需要注意可能出现间质性肺炎。
根据出现的副作用类型和程度，可通过减少药物剂量，给药次数，甚至停止给药来缓解。治疗前，患者需要知晓可能出现的副作用和应对方法，以及医院的联系方式。针对缓解副作用的药物已经投入开发，严重的副作用是可以控制的。可与主治医生，护士进行充分沟通，不主张擅自停药或强行忍耐。
怎样判断是否发生复发或转移?
复发，指治疗后再次出现癌组织。TURBT术时在膀胱内，膀胱全切术时在肾盂或输尿管中已经发生转移了。转移，指癌细胞扩散到淋巴或膀胱周围其他器官，再次形成肿瘤。
复发，指初次诊断膀胱癌后，治疗未被完全消灭，而在膀胱中或身体的其他部分再次出现癌细胞。
膀胱癌的复发包括局部复发(膀胱内再次出现癌组织)和远处转移复发(肺，肝，骨髓等远处器官中出现癌组织)两种。
尤其是浅表性癌，在TURBT后容易出现反复复发。但是可通过再次TURBT ，BCG灌注疗法，或膀胱全切术等治疗。
膀胱，尿道，肾盂，输尿管等出现复发时，通过手术切除癌组织，实施化疗以杀死癌细胞。
发生肺，淋巴，肝，骨髓等远处器官转移时，癌细胞已经扩散至全身，已不再适用手术切除癌组织。可实施以GC方案为主的全身化疗抑制肿瘤进展，根据具体情况还可联用放疗尽可能延长带瘤生存期。
GC方案失效后无标准治疗方式，通常可多药联合化疗(卡铂，顺铂，吉他西滨，紫杉醇，5FU等)，或单药化疗，一种药物失效后更换其他药物。
当被告知出现肿瘤复发或转移时，患者通常会受到强烈打击。但是膀胱癌即使反复复发，大多数情况并不影响正常生活。患者可与主治医生充分沟通自己的意愿，理解并选择适当治疗方法。心中的不安，痛苦不要一个人忍耐，可以向主治医生及身边的人倾诉。
