日本专家谈肿瘤・宫颈癌

日本就医网 2020-02-19 08:27:35发布

宫颈癌是什么病?

感染了人乳头瘤病毒(HPV),发生在子宫颈部位的恶性肿瘤。

早期通常无明显症状，进展后出现阴道不规则出血等症状。

子宫整体呈中空梨型，分为附着胎盘的类圆形上半部分，和连接阴道的细长形下半部分(图表1)。宫颈癌发生在子宫口到宫颈部位。主要分两种，发生在宫颈部表面扁平上皮细胞的扁平上皮癌，和发生在柱状上皮细胞的腺癌。约80%为扁平上皮癌(图表2)。

宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤。多发生在35～50岁年龄期间，近年来有年轻化的趋势。在妇科恶性肿瘤中发病率仅次于乳腺癌，位居第二位，20～40岁期间发病率位居首位。感染发病主要通过性交，约80%的女性至少会感染一次人乳头瘤病毒(HPV)。该病毒并不少见，通常会由人体的免疫系统自然清除。容易导致宫颈癌的高危人乳头瘤病毒(HPV)约有15个种类。由于持续感染，部分细胞会发生病变(癌前病变)。发生病变的部位经过5~10年的发展，经过轻度~中度~重度的演变过程后最终癌化(图表3)。初期通常无症状，晚期会出现阴道不规则出血(非性交出血，非经期出血)，恶臭血性分泌物，下腹部疼痛或腰痛，下肢浮肿等症状。

参考文献「致患者和家属: 子宫癌，卵巢癌，宫颈癌治疗指南的解说」日本妇科肿瘤学会编辑，金原出版社出版

确诊宫颈癌需要做哪些检查?

宫颈癌筛查可通过巴氏涂片检查(PAP Test)，如果疑似宫颈癌，可继续通过阴道镜进一步检查，宫颈活检等精密检查可确诊宫颈癌。也可同时进行巴氏涂片检查和HPV-DNA检测。

宫颈癌筛查中，用棉签或小刷子刮取宫颈部细胞进行细胞学诊断。如果疑似宫颈癌，将继续进行精密检查(图表4)。细胞学诊断依据Bethesda分级系统(图表5)。30岁以上需要细胞学诊断与HPV检测结合。30岁以下的，虽然HPV阳性几率较大，但一般可自行恢复，细胞学诊断有异常时再实施HPV检测即可。

精密检查分两种：①阴道镜检查：通过阴道放大镜观察宫颈粘膜表层，可门诊检查。②宫颈锥型切除术：阴道镜检查后有必要住院实施宫颈切除的，将切除部分做细胞学病理诊断。检查的结果可确诊是否患有宫颈癌。

在日本，经宫颈癌筛查筛后约1%的被检查者需要进一步检查。再检查者中近10%的人被确诊为宫颈癌，而其中60%以上的患者癌细胞局仍然局限于上皮组织内。

宫颈癌的分期

确诊宫颈癌后，参考阴道镜，膀胱镜，直肠镜等检查结果和临床表现，按照《新FIGO分类》进行分期。确定分期对今后治疗方案的选择有着重要意义。开始治疗前必须确定分期。

宫颈部，由表面上皮细胞(扁平上皮细胞，腺细胞)和内侧的基质细胞构成，中间由基底膜隔开。宫颈癌病变发生在上皮细胞中，暂时停留在上皮内。但会随着破坏基底膜而逐渐侵袭间质层(浸润癌)(图表1，3)。肿瘤逐渐增大，穿过宫颈部，向阴道壁，子宫附件，盆腔壁，膀胱，直肠等进展，继而向肺等远处器官转移(图表6)。

确诊宫颈癌后，根据癌细胞的侵犯程度和范围，以及发展程度来确定分期。分期对制定治疗方案有着重要的意义。根据宫内诊，视诊，超声波检查等临床表现，参考阴道镜，膀胱镜，直肠镜，尿路造影，直肠/膀胱黏膜活检等检查结果进行综合判断。分期确定后，随即可判断癌组织的大小，是否发生淋巴转移和远处转移。可再进一步实施CT,MRI,PET等影像检查。

在日本，分期标准参照国际上通用的国际妇产科联盟(FIGO)制定的《新FIGO分类》(2008年改版)(图表7)。该标准中，宫颈癌分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ的4个分期。每期分A,B两类。Ⅰ期のA类根据病灶的深度和范围，再细化1和2两期;Ⅰ期的B类和Ⅱ期的A类根据病灶的大小，再细化到1和2两期。

在日本诊断的宫颈癌中46%为上皮内癌(较早发现)，所以在《新FIGO分类》中保留了0期分类。宫颈癌的分期与其他癌症不同，治疗前确定了分期后，治疗后将不再改变。

宫颈癌的治疗有哪些方法?

宫颈癌的治疗方法有手术治疗，放射线治疗(放疗)，药物治疗(化疗和靶向)，免疫治疗，可单独或合并使用。根据肿瘤的分期，患者年龄，身体状态，以及今后的生育需求等选择合适的治疗方式。

宫颈癌的发病过程(图表3)很清晰，宫颈癌筛查可发现癌前病变。根据历时10年的跟踪调查，从细胞异形到发展为恶性肿瘤的过程，约3%为轻度改变，约10%为中度改变，约21%会进展为重度改变。通常，轻度和中度改变无需治疗，定期随访即可。重度改变的需要开始治疗。

早期：手术可保留子宫

宫颈癌中，局限于上皮细胞内的上皮内癌(0期)和局限于宫颈部，浸润到基质中几毫米的微小浸润癌(ⅠA期)被视为早期。即使高度异形，大多数的上皮内癌都可以通过宫颈锥型切除术保留子宫。

原则上，癌细胞扩散超过上皮细胞的ⅠA期就需要将子宫摘除。ⅠA1期实施全子宫切除术，只摘除子宫;ⅠA2期范围稍微扩大，实施改良广泛性子宫切除术和盆腔淋巴廓清术;但是ⅠA期患者中有生育需求的年轻患者较多，宫颈锥切术为ⅠA1期第一选择，ⅠA2期如符合条件也可考虑实施宫颈锥切术(图表8)。

晚期：组合方式治疗

癌细胞浸润至宫颈部基质的ⅠB期，扩散超过宫颈部但尚未到达阴道下1/3，或尚未到达盆腔壁的Ⅱ期，实施广泛性子宫全切术，将子宫及周边的组织，卵巢，阴道的一部分，以及淋巴结等一并摘除。术后复发风险较大或无法手术的，可实施放疗，或放化疗联合。Ⅲ期(癌细胞浸润至阴道下1/3和盆腔)一般不予以手术，实施放化疗联合或单独放疗。发生远处转移的Ⅳ期，原则上实施药物疗法(图表9)。

腺癌，相比扁平上皮癌较容易发生淋巴结转移，而放疗或药物疗法起效慢，而且容易发生卵巢转移。治疗方式和扁平上皮癌相似，但如果分期在ⅠA期内，需要子宫保留的话，癌细胞存留的可能性比较大，需要更加严密随访观察。

宫颈癌的手术治疗有哪些?身体会发生什么样的变化?

宫颈癌手术，有宫颈锥切术，单纯性子宫全切除术，改良广泛性子宫切除术，广泛性子宫切除术等。根据分期选择手术方式。

手术是根治早期宫颈癌(ⅠA期)的主要治疗方式，即使是ⅠB期，Ⅱ期，如果判断可以实施手术切除，也推荐为第一治疗方案。

采取以下手术方式之一切除

手术方式主要有以下4种(图表10)。根据锥型切术后组织中是否有癌细胞，是否有血管、淋巴管的脉管浸润或愈合浸润(扩散程度)，有无生育要求等，结合分期，选择手术方式。

① 宫颈锥切术：通过阴道插入手术工具(激光或电磁波)，呈圆锥形状切下一部分宫颈。主要用于活检的组织采集，除了上皮内癌(0期)，宫颈残端阴性，有生育需求的ⅠA期也可采用。

② 单纯性子宫切除术：开腹或者从阴道进入，在宫颈和膀胱，直肠，尿管等周边脏器的间隙，贴近宫颈旁切除子宫的方式。有时需要将两侧附件，卵巢和输卵管一并切除。

③ 改良广泛性子宫切除术：将尿管从子宫动脉交界处剥离，从尿管和宫颈间隙中将子宫切除。可能发生盆腔淋巴转移时，可合并盆腔淋巴廓清术，将两侧附件一并切除。

④ 广泛性子宫切除术：将尿管从膀胱剥离，将子宫，一部分阴道，支撑子宫的韧带等宫颈周边组织全部切除。同时实施盆腔淋巴廓清的手术方式。有时可将两侧附件同时切除。

宫颈锥切术不影响妊娠

未来有生育要求的患者可以选择宫颈锥切术，但必须是癌细胞局限于上皮内的0期，和肉眼不可见癌组织的ⅠA期患者。扁平上皮癌，尤其是ⅠA2期或同期腺癌的患者，由于癌细胞的残存可能有很大的复发风险，因此建议实施单纯性子宫全切术。有生育要求的患者请和主治医生，家属充分沟通，如希望保留子宫需频繁复诊，严格控制复发。

近年来，一些医院致力于保留子宫，进行着广泛性宫颈切除术的试验。有强烈生育要求的ⅠA2期患者请与主治医生沟通。

■广泛性子宫切除术

通过广泛性子宫切除术将子宫宫颈部和周边组织切除。再将子宫体部残端和阴道残端缝合连接起来，保留生育能力。手术一般需要3~8个小时，住院10~21天。

术后可能出现不适

手术不是切除了就结束了。术后由于疼痛会影响到身体活动。由于切除了子宫，神经也会受到伤害，导致直肠，膀胱排泄障碍(便秘，尿排不出，漏尿等)。如果实施了盆腔和大腿根部的淋巴廓清术，还会引起外阴和腿部浮肿。如果在绝经前切除了两侧卵巢，还会导致女性内分泌失调，出现潮热，出汗，焦虑，头痛等类似更年期的症状，阴道分泌物也会减少。如果切除了阴道还会造成性交障碍。由于个性化差异，出现症状的时间，强度，时期等会有所不同。应当及时与主治医生，护士确认处理方法，以及同其他同病患患者多进行交流，妥善处理。不要独自担心，苦恼。

宫颈癌的放疗方式

宫颈癌对放疗非常敏感。适用于以根治为目的，或无法手术的患者，可根据分期可单独放疗或放化疗合并。通过外部和内部同时照射，起到根治目的。

放射线可以破环细胞核中的染色体，阻止癌细胞复制。利用放射线的这个特点，使癌组织所缩小。作为宫颈癌的有效治疗方式，对于不能手术者，以根治为目的的ⅠB1期和ⅡA1期，可单独实施放疗;对于ⅠB2期和ⅡA2期，可放化疗联合。ⅠB期和Ⅱ期，广泛性子宫切除术后仍有较大复发风险，作为术后的辅助疗法可放化疗联合。Ⅲ期、ⅣA期，可作为一线治疗联合放化疗(图表9)。

外部照射+内部照射

照射方法分外部照射和内部(腔内)照射两种。外部照射，是指从体外透过皮肤进行照射;腔内照射，是先将空容器放入子宫和阴道内，通过导管将放射源送入容器进行的照射。两者并用是根治宫颈癌的标准治疗方式。外部照射，对宫颈病灶，区域淋巴结，连同整个盆腔进行照射，每天1次每周5天，合计照射25~30次(约5~6周时间)。腔内照射，对宫颈病变部位进行照射，以阻止癌细胞侵入膀胱，直肠等周围的正常脏器。每周1~2次，合计3~5次。放疗的治疗频率与预后有很大关联，连续8周内不间断治疗会有较好的效果。放疗，相比手术带来的排尿功能障碍，性交障碍等并发症较少，但无法保留卵巢功能，还会引起皮炎，粘膜炎，疲乏，恶心，呕吐，直肠炎，膀胱炎等副作用，数月后，甚至数年后仍然可能出现并发症。ⅠB1期和ⅡA1期,放疗和手术的根治效果不相上下，具体采用哪种治疗方式需要和主治医生沟通。

宫颈癌的疫苗和筛查

最近，与宫颈癌发病有重要关系的人乳头病毒(HPV)疫苗已经用于宫颈癌的治疗。HPV 主要通过性交感染。没有性经历，10~15岁人群可静脉注射3次疫苗以产生抗体预防感染。现有疫苗中的HPV16和HPV18被认为是导致宫颈癌的主要病毒。不过疫苗的预防效果不可能达到100%，因此包括没有接种疫苗的人群，以及20岁以后的女性都需要定期进行宫颈癌筛查。

药物疗法(化疗)是怎样治疗宫颈癌的?

药物疗法(化疗)主要是针对发生远处转移(ⅣB期)或复发的患者。化疗药物主要以铂类为基础，多药物联用。

化疗药物可以杀死反复分裂，复制的癌细胞。通过口服，血管或肌肉注射的方式给药。药物通过血行进入全身，杀死越过宫颈部广泛转移的癌细胞(全身疗法)。通常适用于发生远处转移(Ⅳ期)和复发的治疗。

以铂类为基础的多药物联合化疗效果显著

宫颈癌的化疗药物中，铂类的治疗效果最好，通常联用其他不同机理的化疗药物。现阶段，顺铂+紫杉醇的联用为标准治疗药物，卡铂+紫杉醇的联用也开始用于治疗。但是由于化疗药物对正常细胞也有影响，会出现各种副作用。尤其是对新陈代谢旺盛的细胞，如头发，口腔和消化器官的粘膜，骨髓等影响较大，容易引起脱发，口腔溃疡，腹泻，骨髓抑制等。适用于肝脏，肾脏，骨髓功能等没有大问题的患者。但如果副作用反应较大，可以考虑调整甚至停用药物。对于治疗产生的副作用和应对方法需要提前知晓并重视。

药物疗法(化疗)会出现哪些副作用?

使用的化疗药物种类不同，副作用也会不同，并有较大的个体差异。所以，提前预测将会发生的副作用，以及在发生副作用时的处理方式尤其重要。

宫颈癌的治疗中，通常手术和放疗为第一治疗选择，其次为药物疗法，或放化疗合并使用。主要以铂类为主要治疗药物。

宫颈癌的治疗一般不采用靶向药(破坏癌细胞特有分子结构，阻止其复制)和激素药物(调节女性内分泌)。

化疗药物的副作用中，有自觉症状和通过检查可知症状。而且有较大的个体化差异。

自觉症状中最有代表性的就是恶心和呕吐。通常提前服用止吐剂来控制。如果有手脚麻木，疼痛，浮肿等神经末梢炎症状以及手足综合症，则需要尽早治疗。图表13中将各种症状的缓解方法罗列出来了。不管发生什么副作用，提前知晓一般都可以缓解。尽可能避免中断或终止治疗。

通过检查可知症状中最典型的是骨髓抑制(白细胞，中性粒细胞，血小板等减少症)。一般发生在化疗开始后1~2周左右，导致感染和贫血的可能性较大，需要注意。

如果还是担心，有必要和主治医生，护士，药剂师进行沟通。特别是接受门诊化疗的患者，需要随时准备应对身体的变化，掌握紧急联络机制。