日本专家谈肿瘤・前列腺癌
前列腺癌是什么病?
「前列腺」制造部分精液，前列腺癌是发生在男性前列腺上的恶性肿瘤。近年来发病率有急剧增长趋势，预计2020年将位居男性恶性肿瘤发病率第二。
前列腺是男性生殖器官的一部分，位于膀胱下，直肠前，形状如栗子，包裹尿管，分泌部分精液。在此处发病的恶性肿瘤即为前列腺癌。
从世界范围来看，前列腺癌占男性恶性肿瘤的13.7%。以前该病多发于欧美等西欧国家，亚洲国家发病率较低。但是近年来在日本也呈急剧增加趋势。预计2020年，前列腺癌将仅次于肺癌，成为男性恶性肿瘤发病率位居第二。
伴随年龄的增长前列腺癌发病率逐渐升高，常见于80~85岁男性。从这一点上可以说，前列腺癌是典型的高龄癌症。但是近年来，50~60岁患者增加，甚至发生于30~50岁期间。发病率上升的原因与年龄，欧美化的饮食习惯有很大关系。特别是年轻患者的增加与饮食习惯关联。
前列腺癌的发生与家族遗传史也有关，尤其是年轻患者。父亲或兄弟中有一位患前列腺癌，其发病率将增加1倍。祖父或叔辈等近亲中有两位患前列腺癌的话，则患病风险增加3倍。因此建议有家族史的高发风险者从年轻时即开始接受前列腺癌的筛查。
与大多数恶性肿瘤相同，前列腺癌在早期并无明显症状，不容易发现。但由于操作简单，精准度高的PSA测定有助于在最早阶段识别前列腺癌，最近早期发现率较高。发现越早，根治的可能性越大。
确诊前列腺癌需要做哪些检查?
通过肿瘤标志物测定，直肠指检，超声波检查，如疑似恶性肿瘤，需进一步进行前列腺活检来确诊。
筛查方式有3种
前列腺癌的筛查有3种方式：PSA测定，直肠指检，超声波检查。
PSA测定，是指叫做PSA(前列腺特异抗原)的肿瘤标志物检测。直肠指检，是医生将手指插入肛门，通过直肠触摸列腺的状态。超声波检查(经直肠)，是将超声波器具从肛门处插入，将前列腺内部以影像的方式描述在监控器上的检查。
其中最便捷的筛查方式是PSA测定。虽然不能单凭此确诊是否为恶性肿瘤，但可用来确认是否有患病的可能性，是初步筛查中最适当的检查方式。通过血液检查即可测定，即使没有任何自觉症状，可作为健康体检的一个项目。事实上，由于PSA测定的普及，前列腺癌的早期发现率已经有很大提高。
PAS测定也有多种方式，其中最普遍的是Tandem-R 法。根据前列腺癌筛查指南，64岁以下<3.0ng/ml，65~69岁<3.5ng/ml, 70岁以上<4.0ng/ml为标准数值范围。超过10.0ng/ml以上，前列腺癌确诊率在50%~80%。
检查的一般流程
通常无明显症状的情况下，首先进行PSA测定，根据测定值再选择直肠指检，超声波检查，MRI检查。通常在健康体检时，为了提高检查的精度，同时进行PSA测定和直肠指检。
在以上检查中显示疑似前列腺癌时，实施前列腺活检来确诊。取前列腺组织，在显微镜下进行详细观察。
前列腺癌虽然通常为多发病灶，同一病灶不同部位的癌细胞恶性程度可能不同。因此活检时需要取8~16个部位的组织。
前列腺癌的临床进展程度和恶性程度划分?
根据肿瘤的扩散范围，从局限性前列腺癌到发生远处转移，分多种类型;恶性程度分为9个阶段。
病理分期：主要遵循TNM标准判别
前列腺癌分期有两种：病理分期(进展程度)和恶性度(恶性程度)。
病理分期：通常按照TNM分类标准判断。T(tumor)：肿瘤细胞是否局限在前列腺组织中，是否向周边组织或脏器扩散。N(nodes): 是否有淋巴结转移。M(metastasis)：是否向远处组织或脏器转移。例如：T2N0M0即肿瘤细胞局限于前列腺中，无淋巴细胞转移和远处转移。
另外，病理分期还可按照STAGE A~D(Ⅰ～Ⅳ期)分类表示。STAGE A是指通过触诊或超声波检查未见，在前列腺肥大等手术种偶然发现的非常微小的肿瘤细胞。STAGE B以上为通过检查可见肿瘤细胞。B指局限于前列腺内，越过前列腺包膜发生进展但尚未转移的为C，已经发生转移为D。
恶性程度：依靠Gleason评分标准
前列腺癌细胞分3类，高分化腺癌(细胞分化程度接近正常细胞，进展缓慢)，低分化腺癌(细胞分化程度尚未达到正常细胞，恶性程度高)，以及介于高、低分化腺癌中间状态的中分化腺癌。该评分标准分为5个阶段，GRADE 1最不活跃，GRADE 5为恶性程度最高。
如上述，前列腺癌的肿瘤细胞，每个恶性程度并非均等相同。因此需要通过穿刺活检来检测采取的肿瘤细胞的组织结构，将主要分级和次要分级的Gleason分值相加，形成癌组织分级常数来判断其恶性程度。这叫做Gleason评分。如果是GRADE 3和GRADE 4的类型，即评分为3+4=7。Gleason标准的评分最低为2分，最高为10，共分9个等级。
在选择治疗方案时，需要顾全病理分期和恶性程度分级两方面。
前列腺癌的进展过程较为复杂，因此根据TNM 分期，Gleason评分，PSA测定值等综合考虑，推测复发风险和预后等的NCCN标准，也可作为临床参考数据。
不是所有前列腺癌都危及生命
前列腺癌中，特别是恶性程度低，发展缓慢的类型并不危及生命。在对死于非前列腺癌的男性患者的解剖中发现，70岁以上患者中20%~30%，80岁以上患者中30%~40%的人都存在前列腺恶性肿瘤细胞。解剖中发现的恶性肿瘤叫做「潜伏癌」，此类癌大多数为不活跃的高分化腺癌。但是对于发展迅速的类型，患者需要了解其性质，选择合理的治疗方式。
前列腺癌有哪些治疗方法?
除手术治疗，放射线治疗，药物治疗(内分泌治疗)以外，也可不进行治疗，监测PSA，定期复查。
大多数癌症的治疗都是遵循手术治疗，放射线治疗，药物治疗。前列腺癌也一样，另外还有PSA监测疗法。即不需要进行任何治疗，只要定期接受PSA测定，直肠指检，穿刺活检等，随访观察。
前列腺癌的治疗，除了需要结合TNM分期，Gleason评分，PSA值以外，还要结合患者的年龄，并发症，预期寿命，以及患者的想法而慎重选择。
如果患者复发为低风险，Gleason分值<6，PSA值<10ng/ml，病理分期T2a(肿瘤局限于前列腺一侧)，即可以考虑
PSA监测疗法。特别对分期T1a(前列腺增生等手术中偶然发现)的患者，强烈推荐PSA监测疗法。由于PSA检测的普及，早期发现变为可能，接受此治疗方案的患者逐渐增多。
前列腺的癌根治性方法，还是手术(前列腺切除术)和放疗。即如果肿瘤局限于前列腺，首选手术。另外，放疗作为姑息治疗方式被广泛应用。
药物疗法，主要通过服用药物来抑制男性雄激素的分泌，也称为内分泌治疗。药物疗法通常针对已经发生转移，或者由于年龄而无法承受手术和放疗。
前列腺癌手术治疗有哪些方法?
最基本的手术是全部切除前列腺及其周边脏器。主要的手术方式包括开放式根治性前列腺切除术和腹腔镜下根治性前列腺切除术、机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术。
无并发症的局限性患者的最佳治疗方式
手术治疗是前列腺癌的常规治疗方法。但是与其他恶性肿瘤不同，前列腺切除不可局部切除，原则上是将整个前列腺组织切除。因为前列腺癌的性质为组织内多发，局部切除仍然遗留癌细胞的风险较大。由于前列腺组织非常小，实施局部切除的操作非常困难。全部切除也并不影响生存期。手术除了切除前列腺，精囊腺和射精管，输精管以外，通常同时实施淋巴结廓清术。为了确保术后排尿正常，术中需要重新连接膀胱和尿道。
根治性前列腺切除术主要适用于①局限性前列腺癌患者 ②PSA监测治疗不适用患者 ③TNM分期在T1c~T2b的患者。
如果没有发生淋巴结转移或远处转移，越过包膜发生浸润尚可实施根治性前列腺切除术。根据病理分期以及患者的意愿，也可同时实施放疗或药物治疗。
前列腺切除术并发症少
在日本应用广泛的3种切除方式包括，耻骨后前列腺切除术，经会阴前列腺切除术，以及腹腔镜下前列腺切除术。耻骨后和经会阴两种是开腹式手术。耻骨后式，是从肚脐下方切开皮肤，从腹部向前列腺实施。经会阴式，是从肛门周围U型切开，经会阴处摘出前列腺。腹腔镜下手术，是近年来快速普及的一种方法，在腹部开5~6个孔，通过嵌入内视镜和手术钳进行手术。
以上手术方法各有其优缺点。例如，耻骨后式视线好，适宜淋巴结清除，但是由于前列腺位置较深，手术切口较大，患者容易出血多，术后疼痛等苦恼。会阴式切口小，由于不从盆腔底肌切开而不影响排尿功能，副作用比耻骨后式要小。但是由于切口小，手术医生视线狭窄，淋巴结清扫难度高于耻骨后式。腹腔镜下手术通过影像有较好的视线，伤口小，出血小，作为微创的术方式获得广泛欢迎。但是即使这样，也会有手术钳操作限制的难点。
机器人辅助手术登场
最近，机器人辅助腹腔镜下手术(达芬奇手术机器人)已经在世界范围内普及开来。2012年底，美国的前列腺癌手术的98%为达芬奇机器人辅助。日本在2012年，已经将达芬奇手术机器人的前列腺癌治疗纳入社会医疗保障。在腹部开5~6个小孔，将携带摄像机和手术刀的机器手臂插入腹腔，医生在操作台即可完成主要操作。经内视镜在操作台的屏幕上三维成像，实时精确观察腹腔内环境和切除过程。
前列腺切除术可能引发尿失禁，勃起困难等并发症，期待达芬奇手术机器人可降低此类风险(将制造精液的脏器切除，切断射精管，输精管导致无法射精，但因保留了勃起神经，仍然存有射精感)
怎样进行放疗?
有两种方式：外部照射和前列腺埋入放射源。这两种方式可以根治无转移前列腺癌。
两种方式：外部照射和内部照射
对于局部前列腺癌，放射线疗法是值得期待，有效的治疗方式。治疗效果和手术不相上下，可结合患者的想法和生活方式等进行选择。
放射线疗法大体分外部照射和内部照射。外部照射如字面，是从身体的外部照射病患部位的方法。考虑风险因素，通常放疗后结合内分泌治疗。
照射剂量越大治疗效果越好，但是照射剂量大难免对前列腺周边组织造成影响。为了解决这个问题，IMRT(调强定位放疗)治疗应运而生，在日本，已经成为前列腺癌放射治疗的主流疗法。IMRT利用计算机控制放射线的强弱，从更多角度聚集射线于病灶，向特定区域发射精准的辐射剂量。对周边正常组织更安全，可以避免不必要的照射。但是仍然有尿频，尿痛，排尿困难，腹泻，直肠/肛门炎症，直肠出血，性功能低下等副作用的发生。
外部照射中有重离子治疗和质子治疗等利用特殊粒子线进行治疗的方法。
内部照射的副作用较轻
内部照射，是将放射性粒子放入前列腺中，从体内持续发出射线的方法。前列腺组织增大时需要辅助超声探头，结合影像向会阴部植入穿刺针，通过穿刺针将粒子容器埋入前列腺中。放射性粒子中密封了低放射物质。副作用与外部照射相同，但相对于外部照射，治疗时间短，伤害程度小。粒子为永久性植入，放射量逐渐降低，约1年后射线消失，无长期影响。
转移，复发风险低的患者可单独使用内部照射，高风险患者可采取外部和内部照射同时并用的方法。
治疗前列腺癌有哪些药物疗法?
前列腺癌的药物治疗以阻碍雄激素分泌的内分泌治疗为主，手术效果渐弱，复发时采取化疗。
前列腺癌是雄性激素依赖性肿瘤，即无雄激素，肿瘤细胞就无法增殖。利用这个特性，前列腺癌的治疗可以采取内分泌治疗(激素治疗)。一般采取药物来阻断雄激素，也可通过手术去除睾丸。
LHRH激动剂缓释制剂是目前最常用的一种内分泌注射药物。可以激活脑垂体，抑制精囊的雄激素分泌。但是男性雄激素除了由精囊分泌，还有少量由肾上腺分泌。如果采取LHRH激动剂缓释制剂不能保证疗效，也可合并采取口服抗雄激素药物来阻断前列腺分泌的雄激素。
2012年起，GnRH(促性腺激素释放激素)药物也被应用于前列腺癌的治疗。与LHRH的药物作用机制略不同，但同样是抑制雄激素分泌。
它们的副作用有潮热，出虚汗等类似女性更年期症状，且频繁发作，体重增加，乳房疼痛等。性功能也会出现障碍。
主要适用于转移性前列腺癌
内分泌治疗效果响应性良好，但是随时间推移效果递减。被抑制的肿瘤细胞即使在没有雄激素的作用下也会增殖(去势抵抗)，再次开始活动。对于去势抵抗性前列腺癌，常用化疗，雌激素，类固醇激素等治疗，但是效果有限。
内分泌治疗无法根治，主要适用于转移性前列腺癌。但是由于高龄，并发症等原因无法手术，无法放疗时，早期可选择内分泌疗法。从开始治疗到复发，时间长短各不相同，有时甚至可以维持10年不复发。
《化疗》
前列腺癌是化疗效果不明显的癌种之一。但是针对去势抵抗性前列腺癌，由于内分泌治疗没有显著效果，通过紫杉醇类化疗药物，可以期待延长生存期。在美国，化疗被广泛指定为标准治疗方式，在日本，2008年进入社会医疗保险。如今，紫杉类化疗药物是内分泌治疗失效后的第一选择。
紫杉类药物有众多副作用，除了骨髓抑制，还有浮肿，恶心，呕吐，疲倦，手足发麻等症状。为了尽可能保持治疗，副作用的应激方案尤为重要，已经在研发中。精神上肉体上的痛苦千万不要强忍，坦率的告知自己的主治医生或肿瘤内科医生，以确保良好的生活质量。
怎样判断是否复发或转移?该如何治疗?
复发，是指治疗后残留微小癌细胞再次增殖。转移，是指癌细胞向其他器官转移，再次形成肿瘤。
即使做了根治手术，仍有可能残留微小癌细胞。这些癌细胞再次开始快速复制，即发生复发。通过放疗消灭的癌细胞残留，开始快速增殖的也属于复发。也可能是在向其他组织器官转移中发现。
复发的征兆首先是PSA值上升(PSA复发即生物学上的复发)，继而从影像诊断或触诊中发现肿瘤组织(临床复发)。如果是临床复发，已基本为晚期。
复发后的治疗需要根据根治治疗前的肿瘤恶性程度，进展程度，PSA值的上升速度等综合考虑。手术后的局部复发，通常采取放疗或内分泌治疗;放疗后的局部复发，通常采取内分泌治疗。也有可能根据复发的情况，采取定期复诊。
癌细胞通过淋巴，血管离开原发灶，向淋巴结以及其他脏器流动，在新位置快速增殖，重新形成新的癌组织而发生转移后，治疗难度就相当高。发生了远处转移基本可以认为已经无法根治。此时只可能通过内分泌治疗或化疗抑制癌细胞的增长，维持生存质量，延长生存期。
前列腺癌容易发生盆腔，下腰椎，大腿骨等骨转移。不少前列腺癌的发现都是由于腰腿疼痛后确诊发现的。即使发生骨转移也可以药物治疗。除了缓解疼痛的止痛、类固醇激素等药物以外，放疗作为姑息治疗也有很好的效果。
如果出现复发或转移，即使不能完全治愈，也可带瘤生存。