藤田名医谈心脏瓣膜病的手术和适应症

尾崎行男

藤田医科大学病院 循环器内科教授

瓣膜性心脏病的手术方法包括以“瓣膜形成术”修复损坏的瓣膜形态和以“瓣膜置换术”替换人工瓣膜。 此外，可以进行心脏瓣膜瓣膜病变手术，这种手术主要是通过用小伤口打开胸部来完成的。我们向心血管外科主任福田博士询问了关于 心脏 瓣膜病的外科手术方法和适应性的问题。

心脏瓣膜病从诊断到治疗

第1步听诊

在检查心脏瓣膜病时，首先我们通过听诊来检查心理噪音。 如果您患有心脏瓣膜疾病，您可以随时发现心脏杂音。 此外，通过仅仅听诊，可以通过“听到心灵噪音的地方和时间(心脏收缩或心脏舒张)”粗略地估计哪个异常发生在哪个阀门中。

第2步心脏超声检查

如果通过听诊确认心脏杂音，请通过心脏超声检查(超声心动图)检查心脏状态。 在心脏超声检查中，您可以检查心脏瓣膜病的严重程度和心脏的运动(泵功能将血液输送到全身)。 然后，根据通过心脏超声检查获得的信息，我们将决定手术的适应性。

瓣膜性心脏病的手术类型

在心脏瓣膜病的情况下，我们进行手术治疗更糟的瓣膜。 手术方法是“瓣膜成形术”和“瓣膜置换术”。

<心脏瓣膜病的手术方法>

瓣膜成形术 ......在保留患者自身瓣膜的同时，恢复瓣膜及其周围结构的形状

瓣膜置换手术 ...取出较差的瓣膜并用人工瓣膜更换

各种瓣膜成形术方法

瓣膜成形术通常用于二尖瓣关闭不全。 因此，在这里我们主要解释二尖瓣关闭不全的瓣膜成形术。瓣膜成形术有多种方法，手术方法将根据二尖瓣的哪个部分异常而决定。 瓣膜成形术主要使用以下三种方法。

人工肌腱弦的移植

瓣尖切除

人工瓣膜环的置入

人工肌腱弦的移植

二尖瓣通常不仅通过瓣膜的运动而且通过支撑瓣膜的腱索和其乳头肌的组合运动起作用。 因此，如果肌腱弦由于老化等而被撕裂或拉伸，则二尖瓣将不会完全闭合并且将发生血液反流。因此，当腱索异常并且患有二尖瓣功能不全时，我们将进行人造腱索的移植操作并重新连接瓣膜和乳头肌。

瓣尖切除

在二尖瓣关闭不全的案例中，一些瓣膜可能因为瓣膜退化要被移除，在这种情况下，取下异常瓣膜，拆开小叶，然后缝合切开的部分。

人工瓣膜环的置入

由于二尖瓣功能不全导致血液流回左心房，随着左心房稳定增长，瓣膜环(瓣环)也会扩散。 因此，将环(人工瓣膜环)连接到瓣膜环部分并紧紧收缩扩张的瓣环以校正尺寸。 另外，作为一般规则，所有瓣膜成形术都附着环。

瓣膜置换手术的方法

人工瓣膜有机械阀和生物阀

瓣膜置换手术是用人工瓣膜取代瓣膜较差瓣膜的外科手术，有两种类型的人工瓣膜，即“机械瓣膜”和“生物瓣膜”。 机械阀门由金属制成，生物阀门由牛和猪的生物组织制成。

机械瓣膜的优缺点

机械阀的优点是耐用性极佳，但另一方面，机械瓣膜容易发生血栓形成，因此缺点是您必须继续使用抗凝血剂。 此外，为了确定抗凝血剂的有效性，我们还需要每月进行一次检查。 除此之外，如果你服用抗凝药物，也有容易出血的风险。

生物瓣膜的优缺点

生物瓣膜的优点是不需要在余生中继续使用抗凝血剂。缺点是耐久性不如机械阀。 根据接受手术的人的年龄，通常情况是在手术后约10 至 15年逐渐断裂，在这种情况下需要进行手术以用新的人工瓣膜替换它。

一般来说，生物瓣膜适合老年人，机械瓣膜适合年轻人

使用哪种瓣膜是与患者协商后决定的，但一般来说，老年人使用生物瓣膜，年轻人使用机械瓣膜。老年人使用生物瓣膜的原因是没有必要继续服用抗凝血剂。 正如我之前提到的，抗凝血剂有出血的风险。 对于老年人使用需要服用抗凝血药物的机械瓣膜是不可取的，因为出血不容易停止可能导致危及生命的情况。 但是，如果您正在用抗凝药物，如心律失常治疗，可以选择机械瓣膜。

我们为年轻人使用机械阀的原因是它们具有出色的耐用性。由于生物瓣膜的耐久性约为10 至 15年，因生物瓣膜的退化导致的再次手术对于手术后具有长寿命的年轻人来说是沉重的负担。 因此，通常对年轻人使用机械阀。

如何选择瓣膜成形术和瓣膜置换术?

在考虑心脏瓣膜疾病的类型和患者的状况的同时，决定实施哪种手术方式， 但一般来说，通常选择如下。

瓣膜置换手术

主动脉瓣 / 二尖瓣狭窄

在主动脉瓣狭窄和二尖瓣狭窄中，瓣膜通常较硬，因此几乎不可能使用患者自己的瓣膜进行瓣膜成形术。 因此，通常对狭窄患者进行瓣膜置换手术。但是，我们会尽量为年轻患者进行瓣膜成形术， 特别是在风湿热引起的二尖瓣狭窄的情况下。 由于日本这类患者很少，因此二尖瓣狭窄的瓣膜成形术并不多，但这些病例在东南亚和其他地方都很多。

主动脉瓣关闭不全

主动脉瓣关闭不全很难进行瓣膜成形术，通常进行瓣膜置换手术。正如我前面提到的，瓣膜成形术将根据瓣膜的异常改变方法进行手术。 对于二尖瓣关闭不全，通常不清楚血液回流的原因，因此不太适合瓣膜成形术。

此外，在二尖瓣成形术过程中，可以进行回流测试，但主动脉瓣你不能这样做。 因此，必需通过术后超声检查评估反流，如果没有看到改善则要再次手术。

由于这些原因，我们将基本上进行主动脉瓣关闭不全的瓣膜置换手术。 一些医院积极通过瓣膜成形术治疗主动脉瓣关闭不全，但都没有长期的手术结果，尚未普遍(截至2018年6月)。

二尖瓣关闭不全的瓣膜成形术

在二尖瓣关闭不全的病例中，瓣膜成形术通常是手术的首选。 这是因为瓣膜成形术比瓣膜置换术具有更好的预后。 在瓣膜置换手术中，切除支撑二尖瓣的腱索和乳头肌，被认为会影响生命预后，导致心脏的收缩力降低。 因此，如果您属于可以进行瓣膜成形术的情况，请尽量选择瓣膜成形术。

最小侵入的心脏瓣膜疾病手术

在过去的心脏手术中，通过正中胸骨切口是常见的手术方式。 近年来对于瓣膜性心脏病的微创手术已成为可能，并且对患者的身体和精神状况的负担减轻很多，例如MICS(微创心脏手术)和TAVI(经导管主动脉瓣膜置换手术)。

MICS(微创心脏手术)

微创心脏手术(MICS)是指用切口进行的心脏手术。MICS的一个优点是手术并发症很少(手术引起的其他症状)。 中线胸骨切开术是一种传统的胸廓切开手术，有发生纵隔炎的风险(胸骨感染细菌等并引起炎症)，但MICS并没有切开胸骨所以纵隔炎风险很小。

此外，MICS的住院期短于传统开胸术是一个很大的优点，因为术后恢复很快。

TAVI(经导管主动脉瓣置换术)

经导管主动脉瓣植入术(TAVI)是主动脉瓣狭窄专用的导管进行的瓣膜置换手术。

TAVI通过将导管经过大腿底部的血管或肋骨之间的小切口将人工瓣膜置入到主动脉瓣中。 手术在约1小时内完成，住院时间短，减轻了手术后身心负担。

作为比较新的手术方式，可以实施的医院有限，但是这种手术已经逐渐扩展到更多医院，特别有利用因年龄而放弃手术的老年患者。

坚持做康复

心脏瓣膜病的患者，由于长期的心脏衰竭症状，导致心脏的泵功能降低，全身肌肉力量的下降，还有就是营养状况可能变得比较差。 因此，在手术后，心脏功能的康复和全身肌肉力量的恢复，以及营养状况的管理是非常重要的。

即使您通过成功的手术治愈瓣膜病，但如果您没有正确地进行康复治疗，心脏的功能一旦下降就不会恢复到原来的状态。 出于这个原因，我们应该尽可能地继续锻炼。我认为术后康复是在心脏瓣膜疾病手术的医院进行的，所以让我们应该继续咨询医生。

不要忘记定期检查和服药

即使在瓣膜成形术或瓣膜置换手术后，您也应定期检查瓣膜是否正常工作并定期检查。 继续服用处方药也很重要， 特别是使用机械瓣膜置换的患者必须在其余生中继续服用抗凝血剂，未服用抗凝药物可能导致血栓形成，并可能导致脑梗塞等，所以我希望您给予足够的重视。