关于二尖瓣关闭不全的手术治疗

高木靖

藤田医科大学病院 心血管外科 教授

什么是二尖瓣手术

二尖瓣手术是为“二尖瓣关闭不全”的根治性治疗方法

二尖瓣是心脏的左心房与左心室之间的瓣膜，当瓣膜出现异常情况时心脏收缩时产生血液逆流，这就是二尖瓣关闭不全。

正常的心脏在收缩时将血液挤压出心脏，流向全身，血液循环周而复始。正常状态下，此时的血液被送入主动脉，二尖瓣应该处于关闭状态。但是，当二尖瓣异常，左心室收缩向主动脉泵出血液时二尖瓣不能完全关闭，血液通过为关闭的二尖瓣空隙返流左心房。血液返流会降低心肌收缩能力，造成心室肥大等，发生心率不齐、心房悸动，增加心脏的负荷。

二尖瓣关闭不全的基本治疗方法是外科手术(心脏手术)。为了改善二尖瓣机能障碍的手术称为“二尖瓣手术”，包括二尖瓣形成术和二尖瓣置换术两类：

・二尖瓣形成术 对患者二尖瓣损坏部分进行修复的手术，也称修复术

・二尖瓣置换术 无法修复，用人工自造的二尖瓣置换已损坏二尖瓣的手术

二尖瓣形成术

二尖瓣功能障碍，发生异常主要有三种形式：瓣环扩大、后尖脱垂、前尖脱垂三类。

根据二尖瓣的发生异常造成功能障碍(血液返流的原因)的部位不同手术方法不同，二尖瓣形成术主要有以下几种术式修复二尖瓣。

・瓣环修复：缝合人工瓣环维持瓣环的形状，增强瓣环功能

・瓣尖切除：切除脱垂的瓣膜尖，缝缩

・腱索移植/调整：移植调整腱索(支撑瓣膜的组织)

【瓣环形成术】

原则上所有二尖瓣形成术都需要瓣环修复术。

患者只有瓣环扩大的，行瓣环修复术就能恢复二尖瓣功能;当发生二尖瓣前尖或后尖脱垂的，除了切除手术，也有必要进行瓣环修复术。行瓣环修复术时，用增强材料(人工瓣环)将瓣环扩大的部分加固，然后修正人工瓣环的形状，才可以回复瓣膜功能。

【瓣尖切除】

二尖瓣的后尖脱垂，多数情况需要行瓣环形成术和后尖切除术并用。瓣尖切除瓣膜上脱垂的部分，然后缝缩，使后尖恢复功能。在瓣膜的切除手法中，根据瓣膜的形状有矩形切除、三角切除和沙漏切除。

【腱索移植/调整】

二尖瓣的的前尖脱垂，用矩形切除很难修复瓣膜。因此，不是修建瓣膜的形状，而是移植和调整链接前尖和心肌的腱索，腱索就像一跟弹簧绳拉动前尖的闭合，这样可以改善二尖瓣关闭不全。

另外，除了二尖瓣前尖脱垂外，附着在腱索根部的乳头肌拉长或断裂都会降低瓣膜的功能，此时需要移植或调整腱索。腱索的移植和调整称为人工腱索再建术。人工腱索再建术用特质绳索替代腱索，链接瓣膜与乳头肌，以恢复瓣膜功能。

采取何种形成术根据患者的实际状态选择，改善关闭不全，恢复二尖瓣的本来功能。

二尖瓣置换术

二尖瓣置换术使用人工瓣膜替换损坏的二尖瓣。人工瓣膜的种类有生物瓣和机械瓣。

【生物瓣膜】

生物瓣是经加工的牛或猪等动物心脏瓣膜。生物瓣的最大优点是不容易形成血栓，服用抗凝药物的时间短。瓣膜置换后容易附着血液成分形成血栓。血栓随血液流动可能堵塞血管，造成脑梗或心梗。人体内形成血栓是非常危险的。

机械瓣由金属材料制成，附着血液成分的可能性更高，很容易形成血栓。因此，瓣膜置换术使用机械瓣的，为了防止血栓，必须持续不断地服用抗凝血药物。而生物瓣的材料是动物由来的，在瓣膜处发生血栓的可能性非常低。所以，使用生物瓣膜的只需要在术后的数月中服用抗凝药物即可，无需终身服药。风险低且方便。

但是生物瓣的额缺点是耐久性不高。一般在15年内发生硬化，开关障碍，造成心脏的血液逆流。瓣膜功能不足时需要再次手术更换。我们需要充分了解生物瓣的特性，生物瓣用在二尖瓣上，比主动脉瓣更容易损坏。

【机械瓣膜】

机械瓣由炭纤维等制成，其机能与心脏瓣膜完全一致。机械瓣的最大优点是卓越的耐久性。只要无重大变故，基本上可以终身使用。不愿再做手术治疗的患者可以选择机械瓣膜。

机械瓣形成血栓的风险高，其缺点在于手术后必须终身服用抗凝药物。抗凝药物降低了血栓形成的风险，但是增大了机体出血的风险，从事室外操作的人需要特别注意不要受伤。同时，为了检测抗凝药物的药效，必须经常去医院检查。另外，抗凝药物可能诱发胎儿畸形，备孕女性最好不要使用机械瓣膜，规避风险。

如何选择生物瓣膜和机械瓣膜

通常，年轻患者选择耐久性高的机械瓣，高龄患者规避服药选择生物瓣。一般65~75岁以上的患者选择生物瓣膜，以下使用机械瓣膜。最近随着生物瓣膜的耐久性提高，可以降低患者年龄层。

生物瓣膜和机械瓣膜各有利弊，二尖瓣患者优先选择高技术的形成术(修复) ，在选择置换术时考虑瓣膜特性的同时，还要考虑身体状态及本人的愿望。

如何选择二尖瓣置换术和二尖瓣形成术

在二尖瓣手术中，多数采用形成术(修复术)。回顾二尖瓣手术的医疗史可以看出，过去的二尖瓣置换术多于形成术。近些年日本技术的进步以及统计数据已经明确，形成术不容易造成人工瓣膜并发症，共容易维持患者左心室的功能。而且，少数杰出的医师团队可以用患者的自体心包膜置换二尖瓣，在耐久性和抗血栓性上可以期待其会由于任何生物瓣或机械瓣。因此，明确了形成术更优越，更应该选择形成术。

2014年日本胸部外科学会的调查，国家临床数据库National Clinical Database(NCD)中登记的4,851例二尖瓣手术中，形成术3,249例，生物瓣置换918例，机械瓣置换684件。从这些数据我们可以看出，选择二尖瓣形成术的要远超置换术，也更节约医疗成本。

二尖瓣手术的微创(MICS)

为了减少患者的负担，日本比较流行“小切口”微创手术

传统的二尖瓣手术采取将胸骨从中间切开的办法，但是现在一部分医疗机构采取小切口手术的办法。这种微创的小切口手术称为MICS(minimally invasive cardiac surgery 。术中伤痕小，术后恢复快。

MICS手术在胸骨第4肋见切开小口，用特质器具进行手术。MICS的手术创伤小，手术视野也小，因此手术难度很高。需要手术熟练度高，经验丰富的医生操作，更需要手术团队的完美配合。

小切口「二尖瓣形成术」的难度

在各种MICS术式中「二尖瓣形成术」难度较高

切开胸骨的传统二尖瓣形成术难度本身就很好。二尖瓣形成术根据患者二尖瓣的实际情况进行形态修复，要求极高的手术技巧，且二尖瓣关闭不全的手术案例并不是很多，拥有丰富经验的医生并不多。

这种高难度二尖瓣形成术的术野狭窄，MICS需要操作多种特殊的手术器械，对医生的技术要求更高。

MICS手术需要谨慎确认患者的状态

MICS这种高难度手术前必须确认几个关键点，排除手术禁忌症才能判断是否可以手术。比如，患者不可有动脉硬化症，肺功能稳定，无主动脉返流，年龄不能过大。术前根据需要进行CT、肺功能等检查，以排除手术风险。

二尖瓣形成术的住院天数和术后

住院天数约6〜7天

二尖瓣形成术的住院天数因医疗机构略有不同。因多数采用微创，故以MICS为例，通常MICS的总住院天数为6~7天。(在日本，切开胸骨的传统二尖瓣形成术最短住院时间为2周)

MICS术后第二天患者可活动

通常手术都需要人工循环设备，MICS二尖瓣形成术后可立刻脱离循环机。患者术后恢复很快，术后3~4小时患者就可以自行饮水，大多数术后第二天可站立移动。

一般截止到术后1天，患者在集中治疗室(ICU)被看护，术后第2~3日回普通病房。回到普通病房后患者可自行如厕，刷牙等逐渐恢复到正常生活状态。有的患者需要接受心脏康复治疗，比如上下楼梯运动，24小时心电图。专业医生监管心率等调整运动量，帮助患者康复。

术后咳痰非常重要

手术后为了预防肺炎，须深呼吸后将碳排出体外。深呼吸后会感到伤口的疼痛，通过服用止痛药物止痛后进行深呼吸，促进痰液的排除。有的医疗机构会在术前帮助患者进行肺活量训练，比如在术前1个月就开始用专用器械在家中进行训练。肺活量经过锻炼术后深呼吸咳痰效果更好。

出院后的生活

从事办公室工作的人，接受MICS手术后3周就可以返回工作岗位。但是因人而异，无需强迫自己。

二尖瓣关闭不全的预后

二尖瓣关闭不全的，二尖瓣形成术成功后与健康人寿命相同，预后非常好。

但是，有的患者会复发二尖瓣关闭不全，需要再次接受手术。2009年日本胸外科学会的调查显示，瓣膜形成术后10年以内的在手术率在7~10%之间。因此，术后应按时前往医疗机构接受随访检查。

诊断需要再次手术的，一般需进行二尖瓣置换手术，只对特殊情况及强烈要求的患者再次行二尖瓣形成术。

如何选择治疗二尖瓣关闭不全的医院

年手术量是一个参考

上述提及二尖瓣形成术是一项高难度手术。因此，尽量寻找二尖瓣形成术经验丰富的医生。日本的大多数医院都如实公布手术病例数。其中二尖瓣形成术或者瓣膜手术案例数就是患者选择医院的参考之一。

在日本，二尖瓣形成术的年手术量20例以上，或者瓣膜病年手术量100例以上的医院，就可以放心委托了。但是年手术量不是选择医院的唯一标准，只是一个参考。

二尖瓣关闭不全的患者，只要没有心衰等并发症，应该尽早接受手术。当医生判断需要手术时，请不要焦虑，最后在1个月后手术。

不纠结手术伤口大小 关键是“瓣膜成功修复”

MICS手术创口小有很多优点，在二尖瓣形成术中没必要一味追求窗口的大小，而是要切实完成瓣膜修复。

心脏手术期间需要使用人工心肺。过去认为认为手术时间越短越好，但实际并非如此，按程序，精确的手术才能根本解决患者的问题。另外，除了手术主刀医生的精进，也需要整个手术团队的高素质和高效配合，这些都需要较长时间的磨练。