利用自体心包膜的主动脉瓣重建手术
静冈县滨松医疗中心 心脏血管外科主任
田中敬三医生
您是否知道，针对主动脉瓣狭窄和闭锁不全的主动脉瓣修复、重建手术可以使用患者自己的心包膜?与人工瓣膜相比，这个技术使用病人自体组织，不需要终身服用抗血液凝固药物。
什么是自体心包膜主动脉瓣再建术?
自体心包膜主动脉瓣再建术是指使用患者本人的心脏包膜替换三片状态不佳的心脏主动脉瓣膜，进行瓣膜环缝合手术;是针对主动脉瓣膜狭窄症和主动脉闭锁不全的根治性手术。
人工瓣膜的置换手术的弊端
过去，心脏的主动脉瓣膜疾病标准的手术治疗是“瓣膜置换术“。即用人工瓣膜(机械瓣膜或者生物瓣膜)更换患者的原有病变瓣膜。
机械瓣膜由金属制成，耐久性较好，但是机械瓣膜处容易发生血栓，患者术后需要终身服用抗凝药物。生物瓣膜使用牛、猪等动物的心脏瓣膜，虽然只需要在术后服用数月的抗血凝药物，但是瓣膜的使用年限不超过10年，耐久性差，患者还需要接受新的手术。
瓣膜置换术中使用的瓣膜、瓣膜环部分都需要支架装备，支架本身就会缩小瓣膜口面积，影响血液通过瓣膜口的流量。由于血液不能顺利流入主动脉，仍然会增加心脏的负担。特别是身材瘦小患者，本身瓣膜口的面积就小，其受到支架减少瓣膜口面积的影响程度更大。
为了克服瓣膜置换术的这些课题，日本的大学医院开发了使用自体心包膜的修复手术。下面我们看看主动脉瓣膜重建术的具体方法和流程。
自体心包膜主动脉瓣再建术的流程
STEP1 采集心包膜
首先，从患者心脏外部采集用来制作主动脉瓣膜的心包膜。心包膜不仅可以用于主动脉瓣、二尖瓣修复，还能用于修复心脏破裂手术等，是个非常方便使用的人体组织。采集心包膜后的心脏包膜缺损部分，通常用人工制作的心脏包膜片填补。
STEP2 在稀戊二醛溶液中浸泡渗透
为了提高自体心包膜的韧性强度，尖采集到的心包膜浸泡在稀戊二醛溶液中10分钟。经过浸泡渗透的心包膜强度是正常主动脉瓣的4倍以上。
STEP3 切除主动脉瓣，测量主动脉瓣大小
切除损坏了的主动脉瓣膜后，测量原瓣膜尖的大小后才能准确制作新的主动脉瓣。 此时测量瓣膜要非常仔细，任何一个小的失误都会影响将来新瓣膜的运动和心脏功能。
STEP 4 自体心包膜制作主动脉瓣
稀戊二醛溶液浸泡后，按照原主动脉瓣膜的大小、形状，在心包膜切片上勾画图形，裁剪出新的中动脉瓣。
STEP5 缝合中动脉瓣
将修剪过的自体心包膜主动脉瓣缝合在原主动脉瓣的瓣环上，完成中动脉瓣重建手术。
使用自体心包膜的主动脉瓣修复手术的优点
不需要抗凝药物
人工瓣膜置换术使用的机械瓣需要患者术后终身服用多种抗凝血药物，生物瓣也需要服用数月药物。而自体心包膜主动脉瓣只需要在术后短暂服用阿司匹林以预防血小板凝集，却不用服用其他抗凝药物。实际上，服用抗凝药物一旦有误，很容易引起严重的并发症，人工瓣膜置换术的患者终身都存在这个风险。
比如，忘记服药瓣膜周围就可能形成血栓，血栓会影响瓣膜的正常运动，或者血栓游离后引起脑梗。反之，过量服用抗凝药物后容易引起大出血。
另外，维生素K的摄取可能阻断抗凝药物的药效，患者需要再饮食上注意。服用抗凝药物不能食用的维生素K高含量食物包括纳豆、青汁、小球藻。
高龄患者，特别是有认知障碍的患者额服用抗凝药物时经常出错。瓣膜治疗后不使用抗凝药物非常有意义。
不容易增加心脏负荷
上文解说过人工瓣膜的瓣膜环及支架装备本身会缩小瓣膜口面积，影响通过的血液流量，心脏泵血路径收到妨碍，身体调节可能增加收缩力度或加快收缩频率，这些都会增加心脏承载的负荷。但是，使用自体心包膜的重建瓣膜是直接缝合在原有瓣膜环上的，不需要任何其他外来设备的导入，可以维持原有瓣膜口的面积，不可能增加心脏负荷。
医疗费用经济的优点
用于瓣膜置换术的人工瓣膜，每一个人工瓣膜都要数万甚至十几万元，而用自体心包膜的主动脉瓣重建却经济很多。无论耗材和手术费用由社保承担还是自己承担，都造成社会财富的更大消耗。
使用自体心包膜主动脉瓣的重建手术的缺点
长期效果有待考证
日本于2007年4月开始开展自体心包膜主动脉瓣重建手术，至今才10年光景，10年以上的长期效果还有待考证。数据的长期考证不够，算是一个缺点。10年的成绩如下：
术后生存率85.9%(个别医生的手术成绩99.7%)
再手术率4.2%
这个成绩与生物瓣膜置换术相同或更高。
自体细胞膜主动脉瓣重建术后
从术后到出院
重建术与人工瓣膜置换术的术后相同，术后第二天离床、步行、正常用餐。术后出院前，康复师和理疗师将协助患者进行康复训练。
出院后的生活注意
多数中动脉瓣手术需要将患者胸骨正中切开，术后用金属工具固定胸骨回复原位，直到胸骨完全愈合，需要3个月康复。这3个月期间都需要专用设备固定胸骨，这种设备有的很重，超过10公斤。
少数医院，如New heart Watanabe国际医院可以用达芬奇辅助手术机器人进行主动脉瓣修复，这种手术类似于胸腔镜手术，属于微创。
不能接受自体心包膜主动脉瓣修复术的患者
过去曾经接受过放疗、罹患过心包膜炎、重症肺炎的患者，心包膜在炎症的作用下变硬、变厚，这样的心包膜不能用来制作瓣膜，因此不适合这种手术。没有以上既往史，且条件满足瓣膜置换手术的，就可以接受自体心包膜主动脉瓣重建手术。