藤田医科大学须田隆教授谈肺癌的胸腔镜微创手术

须田隆教授

藤田医科大学病院 呼吸器外科主任 教授

肺癌微创手术的两个方向

肺癌的微创手术通常有两类。一类是手术进入方式(切口)的微创方法，以胸腔镜手术为代表，与传统的开胸手术比较，对胸壁(肋骨和肌肉)损伤小，术后疼痛感大幅降低。微创手术以不降低治疗效果为前提，力图最大程度减小伤口。另一类方法是小范围切除和手术，手术的根治性较弱，但是保存肺功能更完整。

所谓肺癌的微创手术，一般使用胸腔镜，上述两类方法都适用。

肺癌治疗已经普及微创手术

人类左右肺的构造有些不同。右肺分上中下3个肺叶，左肺分上下2个肺叶。

图：肺部包括肺门和肺野两部分，肺门是肺的入口，有较粗的气管;肺野指肺的深处，末梢部分。

过去的肺癌手术需要开胸，一般都要切除肿瘤病灶所在肺叶，又称肺切除。开胸时从背部到胸部切开20~30cm的开口，再切断一根肋骨，手术创口很大，因此术后病人非常疼痛，并且呼吸功能下降，患者生活质量不高。

因此，微创的胸腔镜手术更受欢迎，就容易普及。日本于90年代引入胸腔镜手术，用于气胸的治疗，后来才逐渐开展肺癌手术。胸腔镜手术的普及很大程度上改善了患者的生活质量。

这样的微创手术，前提条件是不能比开胸手术根治率低，必须比较复发率和5年生存率。

肺癌的胸腔镜手术

肺癌的手术主要包括胸腔镜和开胸手术。胸腔镜手术的英文缩写为VATS(Video Assisted Thoracic Surgery)。进一步，肺癌的胸腔镜手术还分为两类：全胸腔镜手术(Complete VATS，Pure VATS)和胸腔镜下辅助手术(HybridVATS)。

全胸腔镜手术通过仪器前端的摄像机，医生观察显示屏实施手术。手术时需要在胸部开口3~5处，每处1~2cm，从开口处插入手术切除设备和摄像机完成切除。在胸腔内器械完成切除后，将切除的部分装入事先准备的袋子中，然后从胸腔中取出。

胸腔镜下辅助手术也使用胸腔镜显示屏观察手术进度，胸部开口在7~10cm之间，医生同时可直接观察手术病变部位实施手术。

开胸手术由医生直接观察病变部位实施手术。过去切断肋骨，胸壁开口30cm，现在术式得到了改进，胸壁开口12~15cm即可实施。

胸腔镜手术在日本的普及过程，1997年6.8%，2012年70.8%(日本胸外科学术调查)。2012年约有7成的肺癌患者接受了胸腔镜手术，且人数每年增加。

关于胸腔镜手术，并没有明确的医学数据报告。在没有按常规进行严格的临床试验前，胸腔镜已经开始在全世界普及，因此没有可比较的数据。胸腔镜手术于2003年首次出现在日本肺癌学会刊发的“肺癌诊疗指南”中。当时指南中明确指出，因证据不明确，学会对胸腔镜手术的推荐度为C级(即第三级治疗选择序列)。即使2015年的指南仍然没有改变该手术的推荐度，仍然认为科学证据不明确。那么我们是否可以说胸腔镜手术与开胸手术的治疗效果相同呢。我过去所在的饭冢病院，2007年肺癌手术的实施率为23.3%，到了2014年已经达到84.1%。

另外，在实践中胸腔镜手术的确对患者有几个主要的好处，手术时间短、出血量小、住院时间短、术后并发症少。

肺癌的缩小手术(契形切除等)

所谓肺癌的缩小手术是指最小范围切除组织，尽量肺功能的手术方法。手术切除肺叶的部分区域，而不切除肺叶。

早期肺癌根治性缩小手术

高年龄患者更适合胸腔镜手术

日本早已进入高龄化社会，病患中高龄者在持续增加。日本自1990年开始65岁以上人群在逐年增加。目前高龄者占社会总人口接近3成。日本区域性医院的呼吸外科手术量也在逐年增加。

下图是日本某地区医院的肺癌手术患者年龄分布。日本没有按年龄规定治疗方法，但是一般常识认为，超过75岁不采取化疗，超过80岁不采取手术治疗。该地区医院的肺癌手术平均年龄为70岁，80岁以上者占13.8%。

高龄患者接受肺癌手术的数量增加，很大程度上是因为胸腔镜手术的引入。手术时间短，术中出血和并发症少，患者身体负担相对较轻，因此高龄患者额更适合这样的微创手术。