浅谈脑胶质瘤等恶性脑肿瘤的治疗策略

藤田医科大学脑神经外科　主任教授

广濑雄一 医生

很多人都认为“恶性脑肿瘤”的生存率低，预后不良，其实随着现代诊断和治疗技术的进步，恶性淋巴瘤和一些儿童恶性肿瘤(生殖细胞癌、髓母细胞瘤等)都已经不再束手无策了。而恶性脑肿瘤中最具代表性的“脑胶质瘤”已经拥有了准确诊断的方法并确立了根据进展情况而制定的治疗方法。关于恶性脑肿瘤，日本就医网采访了日本该领域的著名专家——藤田医科大学脑神经外科主任广濑雄一教授。

具有代表性的恶性脑肿瘤都有哪些?大部分是脑胶质瘤

恶性脑肿瘤是脑组织发生癌症的总称。恶性脑肿瘤中最具代表性的是脑胶质瘤。支撑脑神经细胞的胶质细胞发生的肿瘤被称为脑胶质瘤，占所有脑肿瘤的25~30%。除了转移性脑肿瘤，原发性恶性脑肿瘤还包括：

· 中枢神经系统恶性淋巴瘤

· 儿童恶性肿瘤：髓母细胞瘤、生殖细胞瘤

恶性脑肿瘤的检查和诊断有哪些?病理诊断是脑肿瘤诊所中不可缺少的

为了确诊恶性脑肿瘤，需要采集肿瘤的一部分，在显微镜下观察，进行组织学诊断。

虽然现代MRI(核磁影像)检查已经非常发达，但是术前的影像诊断不能百分百确诊。因此，影像检查只能推测，比如“此处有几毫米的肿物，怀疑是肿瘤”，必须做病理诊断才能确诊。特别是恶性淋巴瘤和生殖细胞瘤，必须通过病理学诊断才能确诊。

恶性淋巴瘤和儿童恶性脑肿瘤的检查、诊断及治疗

现在恶性淋巴瘤不用手术就可以治愈了。恶性淋巴瘤术前只做活检，对病变部位进行组织病理诊断。病理诊断不仅对肿瘤的性质和状态进行分析，还需要诊断肿瘤是否彻底清除以及是否有转移发生。诊断后，对病人进行药物治疗和放射线治疗。

※恶性淋巴瘤是药物治疗效果(感受性)较好高的肿瘤，如果上述治疗无效，考虑行造血干细胞移植。

儿童生殖细胞瘤多数选择药物治疗

使用药物治疗儿童生殖细胞瘤，即化疗可治愈或缓解。生殖细胞瘤对药物感受性也很高，多数不需要手术治疗。生殖细胞瘤发病频率低，属于未成熟的恶性脑肿瘤。

儿童髓母细胞瘤的治疗效果越来越好

髓母细胞瘤是发于儿童的恶性肿瘤。比较常见，近些年发病率正在降低，但不知道原因。髓母细胞瘤的治疗，首选手术尽量切除，然后用放射线照射残余肿瘤，治疗方针一直没有改变过。放疗可以抑制癌细胞的增殖，并能杀伤癌细胞。

现在显微镜下脑肿瘤手术很成熟，提高了肿瘤摘除率，治疗成绩逐年提高。

过去髓母细胞瘤的5年生存率不足50%，现在治疗技术成熟后，5年生存率已经超过了50%，很多患者长期生存下来。过去人们认为恶性肿瘤是不治之症，但像恶性淋巴瘤，生殖细胞瘤，髓母细胞瘤这样的肿瘤治疗成绩逐渐在提高，目前不能治愈的只有一部分。

什么是胶质瘤?

上述讲到了3种有了长足进步的恶性肿瘤治疗技术，但是由胶质细胞发生的肿瘤是难治性肿瘤，从诊断和治疗上仍然有很多课题要攻克，尤其是以下两个课题：

1. 如何提高恶性度最高的胶质母细胞瘤的治疗效果。

2. 除胶质母细胞瘤之外，如何掌握低级别胶质瘤的正确诊断。

星形细胞瘤和少枝胶质瘤

临床上将主要胶质瘤分为星形细胞瘤、少枝胶质细胞瘤、室管膜瘤。但是室管膜瘤分化不清晰，虽说都属于胶质瘤，但是归类到星形细胞瘤还是少枝胶质细胞瘤，不好界定。

胶质母细胞瘤，恶性程度最高的脑胶质瘤

所谓胶质母细胞瘤属于恶性度级别最高的四级脑胶质瘤，遗憾的是其治疗效果一直不佳。

2000年后，出现了治疗胶质母细胞瘤的新药，但是生命预后也只能延长数月时间。目前对胶质母细胞瘤的标准方式是手术进行切除，之后用化疗和放疗防止癌细胞的增殖。

肿瘤治疗中靶向药物的种类正在增加，但是用尽办法胶质母细胞瘤却仍然很难治疗，它是脑肿瘤治疗中的大难题。

星形细胞瘤和少枝胶质瘤的治疗——界定级别非常重要

胶质瘤的恶性度分为4个级别。其中一级的肿瘤手术切除后容易治愈(缓解)，治疗方法按级别区分处理。下面我们主要讨论二级和三级胶质瘤的诊断和治疗。

这里的难点在级别和肿瘤的类别诊断。星形细胞瘤和少枝胶质瘤的级别不同，名称就随之改变，治疗方案也不同。也有星形细胞瘤和少枝胶质瘤两种肿瘤混合在一起的胶质瘤。

不同级别胶质瘤的治疗策略

用显微镜对病变组织进行的病理诊断是判定胶质瘤级别的最终诊断。

手术切除胶质瘤预后如何?切除率越高预后越好

支撑脑神经细胞结构的胶质细胞由来的胶质瘤占脑肿瘤的25%以上，是一种具有代表性的恶性肿瘤。胶质瘤的治疗方法根据恶性程度而不同，手术+放疗，手术+放疗+药物治疗等，可以说胶质瘤需要多种方法组合。那么手术在治疗中起到多大的效果呢?

过去有充分的科学根据能说明手术切除率与胶质瘤预后的关系。针对胶质瘤是否需要手术切除，没有统一的科学认知。过去，手术打开头颅后，如果遇到恶性度最高的胶质母细胞瘤，医生也要无计可施了，通常医生不会进一步增加患者身体上的负担，只能做最基本的处理。

近几年，美国医学界报出了“肿瘤切除率越高预后越好”的文献。理论上，胶质瘤不可能100%切除，胶质瘤的癌细胞具有浸润周围组织的特性。虽然可以通过影像检查来判断肿瘤组织与正常细胞的分界线，如果按照这个分界线切除肿瘤，并不能完全清除所有的癌细胞。

发生在脑部的肿瘤，手术切除的范围非常有限

比如在胃部发现较小肿瘤，考虑到癌细胞的浸润可能采取摘除整个胃的治疗方法。

但是，但是脑部肿瘤就不同了，大脑中有重要的神经和血管，扩大切除范围可能为患者带来严重的后遗症风险。曾经有报道，有医生将胶质瘤患者的半个大脑切除，但是结果存留的半个大脑中还是发生了胶质瘤转移。

无论在理论上，还是伦理上，胶质瘤都不是那种可以全部切除的肿瘤。切除手术需要外科医生的精湛技术，大脑深处的肿瘤更难切除，每逢遇到胶质瘤患者时，藤田医科大学的脑神经外科的医生们必然在一起开会讨论切除范围。但是切除手术只是第一步，胶质瘤的治疗需要组合放疗、药物治疗等其他方法。

脑胶质瘤是必须手术的肿瘤

单凭手术不能彻底治愈胶质瘤，单凭放疗、药物治疗也不可能治愈。

如果胶质瘤很小，被发现后不采取手术的方法，用其他非创伤性治疗手段有临床治愈的，但这种情况属于患者运气特别好。在恶性脑肿瘤中，不需要手术切除的只有恶性淋巴瘤，胚胎细胞瘤，或者肿瘤位于脑干、大脑深处无法手术的情况。(脑部恶性淋巴瘤有时也需要手术切除)

根据基因检测结果来诊断和治疗脑胶质瘤

胶质瘤的恶性程度与种类，有时不能只凭显微镜观察的病理诊断来下定论。这是医学界的一个长期难题，而现在的基因检测技术可以为脑胶质瘤正确的分类及定性。

日本就医网了解到，胶质瘤的基因诊断在欧美已经开展了几年，2016年5月WHO更改了脑肿瘤病理分类，规定星形细胞瘤和少枝胶质瘤必须经过基因诊断来确诊。

目前，世界各国的基因诊断水平不均等，WHO规定了有能力实施基因诊断的国家必须通过基因检测确诊。

关于胶质瘤，日本就医网总结几个要点

胶质瘤约占脑肿瘤的25%以上，是具有代表性的恶性肿瘤

单凭手术不能治愈，要联合放疗、药物治疗，甚至正在开发的免疫疗法。寻求多方面的治疗方法。

2017年就已经可以通过基因诊断来正确判断胶质瘤的恶性度和种类了。