日本专家谈肿瘤・胃癌

胃癌是严重威胁我国乃至全球人民健康的恶性肿瘤。根据2017年4月第12届国际胃癌大会(IGCC)公布的最新数据，我国胃癌每年新发病例约为68万例，占全球发病病例的一半左右，且大部分患者诊断时已为中晚期胃癌。医疗发达国家的日本是全世界胃癌发病率最高的国家，但其凭借完善的早期癌症筛查机制和先进的癌症治疗技术，胃癌患者的5年、10年生存率领先世界，5年生存率为74.5%，10年生存率也达到了67.3%※，其中Ⅰ期胃癌5年生存率更是达到了98.1%。国内患者可以参考这些经验，了解如何选择治疗方法，同时给自己增加信息，勇敢且智慧地面对疾病。

※参考自2017年2月日本国立癌症研究中心公布的日本癌症生存率的最新数据。

本期日本专家谈肿瘤，就来谈谈胃癌，由日本兵库医科大学消化外科的笹子三津留主任教授、静冈县立静冈癌症中心胃外科的寺岛雅典部长以及日本国立癌症研究中心消化道内科朴成和教授一起介绍日本对于胃癌的治疗是如何进行的。通过介绍胃癌治疗的方方面面，希望患者和家属阅读后能有所收获。

胃癌是什么疾病

绝大多数的胃癌肿瘤发生于胃壁的内侧黏膜，然后向胃壁外侧生长。随着胃镜的普及，增加了早期胃癌的检出率，从而降低了胃癌的死亡率。另一方面，随着人们年龄的增长，罹患胃癌的风险也随之增高。

胃是呈口袋状的器官，位于胸骨剑突下偏左的位置，周围有肝脏、脾脏、胆囊和大肠等。食物从食道进入胃的入口处叫贲门(读作ben，经常被误读为喷门)、连接十二指肠的出口处叫幽门，从贲门往幽门方向到胃2/3处的部分称胃体，从幽门往贲门方向到1/3处的部分称幽门窦(图1)。胃壁为6层结构，最内侧为黏膜层，之下依次为黏膜肌层、黏膜下层、固有肌层、浆膜下层、浆膜(图1)。

●绝大多数胃癌发生于黏膜，然后向胃壁外层浸润

多数胃癌的发生原因包括：日常生活中盐分摄取过量，果蔬摄入不足;吸烟;幽门螺旋杆菌感染引发的慢性炎症，如萎缩性胃炎、肠化生(胃黏膜中出现和肠黏膜类似功能的细胞)，进而胃黏膜细胞癌变后发生胃癌。

黏膜细胞癌变后经长时间的发展变成肿瘤，肿瘤不但横向增大面积，还会浸润胃壁，向深处发展，甚至透过浆膜穿透胃壁，累及附近的胰腺、大肠等脏器。另外，黏膜下层密布着淋巴管和血管，癌细胞一旦穿透黏膜肌层，就可能进入这些脉管，随淋巴液和血液流动到其他部位，增加转移的风险。肿瘤局限于黏膜下层的属于早期胃癌，浸润透过黏膜下层的为中晚期胃癌(下文详述)。早期胃癌中可能伴随淋巴节转移，中晚期胃癌可能发生腹膜、肝脏转移。

日本的早期胃癌发现率较高，90%以上可以根治，中晚期胃癌死亡率较低。但是，胃癌仍然是日本发病率最高的恶性肿瘤，多发于50岁以上人群，罹患率和死亡率女性比男性高。

胃癌的确诊须要做什么检查

内窥镜(非胶囊胃镜)是胃癌诊断的最佳方法之一，胃镜检查时可对怀疑癌变的部位采样，病理检查后诊断胃癌。胃镜可以判断肿瘤的位置、浸润程度。病理诊断胃癌后，还需要结合CT等检查判断是否已经发生了转移，之后再制定治疗计划。

一般体检项目中不包含胃镜检查，可以通过其他检查逐次排除，当怀疑胃癌时再做胃镜检查。一般排查包括：①.钡餐X光检查(饮用硫酸钡制剂后，X线更容易观察胃的形状和黏膜);②胃功能三项检查;③出现胃疼、腹部肿胀、吐血、黑便、贫血、食欲低下、体重减少等自觉症状可怀疑胃癌。当这些检查和自觉症状怀疑胃癌后，须进一步通过胃镜进行精密检查。在日本，胃镜可以选择经口或经鼻，胃镜管的直径为0.5~1cm，胃镜不但能彻底检查胃部，还能观察整个上消化管的内部情况。观察到肿瘤的位置后，医生通过影像可以判断胃肿瘤的大小、评估肿瘤浸润程度，并可以采集肿瘤标本，做病理诊断。

当确诊为胃癌时，需要进一步结合腹部CT、超声波、PET等影像检查，以判断是否已经向周围脏器发生转移。当怀疑腹膜转移时，还需要通过腹腔镜进行检查，再判断胃癌的分期(Stage)。

胃癌的病理分期(Stage)和治疗方针

胃癌的分期判断要先用胃镜评估肿瘤的浸润深度、有无淋巴结和其他脏器转移等状况，再用胃镜采集样本活检，病理诊断后确诊。胃癌治疗方针的选择需根据病理分期来决定。

病理分期实际上是对癌症进展程度的分类，胃癌的分期以活检的病理诊断结果为准，同时综合考虑内窥镜、腹部CT、超声波等诊断结果，共分为8个阶段：Ⅰ期(ⅠA、ⅠB)、Ⅱ期(ⅡA、ⅡB)、Ⅲ期(ⅢA、ⅢB、ⅢC)、Ⅳ期。

●根据肿瘤的浸润深度和有无转移判断分期

判断分期时，需先评估肿瘤对胃壁的浸润程度(用T表示浸润深度)，判断是早期胃癌还是中晚期胃癌(图3)。但T评估不能完全说明肿瘤的进展情况。早期胃癌的癌细胞局限于黏膜层和黏膜肌层内，发生转移的可能性非常低，通过手术切除治愈的可能性非常高;中晚期胃癌的癌细胞已经抵达或穿透固有肌层，此时发生淋巴转移或其他脏器转移的可能性就非常高。确定早期或中晚期后，再确认是否已经发生淋巴结转移(用N表示转移程度)和其他脏器转移的情况，最后综合以上因素确定胃癌的分期(表4)。

●手术可能治愈的Ⅰ~Ⅲ期胃癌

ⅠA和ⅠB的早期胃癌通过手术治疗，根治的可能性非常高。约50%的ⅠA期胃癌可用内窥镜治疗;Ⅱ期胃癌要严重一些，但是手术根治的可能性仍然比较大;Ⅲ期更严重，手术也可能根治。

日本胃癌学会编纂的《胃癌治疗指南Guide Line》把有无远处转移用M0和M1表示，浸润深度用T1a~T4b表示，有无淋巴结转移用N0和N+表示，确定分期后再根据癌细胞的类型(分化型，未分化型)、肿瘤的大小，采用不同的标准治疗。

●黏膜层内的胃癌治疗

无淋巴结转移(N0)、肿瘤局限于黏膜层内(ⅠA期)、直径2cm以下的分化型、且无溃疡痕迹的早期胃癌可以进行内窥镜治疗。

以下3种早期胃癌则有可能通过内窥镜手术进行治疗：①.肿瘤局限于黏膜层内，直径超过2cm的分化型，且无溃疡痕迹的早期胃癌;②.肿瘤局限于黏膜层内，直径3cm以下的分化型，有溃疡痕迹的早期胃癌;③.肿瘤局限于黏膜层内，直径2cm以下的未分化型，且无溃疡痕迹的早期胃癌。

同时要注意，未分化胃癌即使肿瘤很小也可能伴有溃疡性病变和淋巴结转移，所以选择内窥镜治疗时须非常慎重。除上述条件外，还要综合考虑技术的难易度、手术风险等因素后再决定选择内窥镜治疗还是手术治疗。

●浸润至黏膜下层的胃癌治疗

肿瘤局限于黏膜下层，不考虑淋巴结转移的(ⅠA期)，可行缩小手术治疗，关于缩小手术将在后文中详述;肿瘤浸润至固有肌层或更深层胃壁位置的，即使病理检查未发现淋巴结转移，但是转移的可能性会超过40%，须行标准手术治疗(2/3以上胃切除+D2淋巴结廓清);肿瘤穿透胃壁累及到其他脏器的(T4b)，除了胃全切除外还要切除累及到的脏器肿瘤，行扩大手术。

已经发现淋巴结、肝、肺等远处转移的Ⅳ期胃癌，以药物治疗为主。另外，胃癌病灶引起出血、幽门狭窄时，可对症进行局部手术治疗。

●手术后的治疗

胃癌的分期根据手术所见及术后的病理检查结果来最终确定，手术前评估的分期和术后确定的分期往往会有所不同。不同的分期治疗方针也不同，Ⅰ期胃癌术后随访观察;Ⅱ期和Ⅲ期胃癌术后辅助化疗;Ⅳ期胃癌药物治疗、免疫治疗、对症治疗等(图6)。

请注意，此处只描述大致的治疗方针，临床治疗中还需考虑患者的年龄、体力以及患者的主观愿望，医师与患者充分沟通后才能决定治疗方式。

胃癌的内窥镜治疗

胃癌的内窥镜治疗(即胃镜治疗)与胃镜检查方式一样，将导管从口腔送入，经食道抵达胃部，从导管前端伸出内窥镜手术专用的电刀等手术工具，这些工具可剥离病变组织和黏膜下层。内窥镜治疗一般适用于淋巴结转移可能性极低的早期胃癌。

●内窥镜治疗的对象

内窥镜治疗适用于：淋巴结转移可能性极低，且肿瘤大小可用胃镜一次性切除的早期胃癌。对于前文所述的EMR和ESD的选择，治疗指南规定了其严格的适应症条件。

●内窥镜治疗后须另行手术的情况

目前内窥镜治疗主要使用的是内镜黏膜下层剥离术(ESD)(图7)，ESD术后必须对切除的肿瘤进行病理诊断，如果能评估肿瘤完全切除且无淋巴转移的，治疗就此完成。但是考虑胃癌术后有局部复发的风险，术后仍须每年进行1~2次的胃镜检查。另外，必要时可追加腹部CT、超声波检查。如果幽门螺旋杆菌检查为阳性，需要接受除菌治疗，随访观察。

如果胃镜治疗不能完全切除肿瘤，或者考虑淋巴结转移的，原则上须另行外科手术。追加外科手术时，需考虑患者的年龄，是否有其他疾病等因素，具体请与医生细谈。

●内窥镜治疗对身体损伤小，可维持胃的功能

ESD治疗对患者身体的损伤小，还能维持胃本身的功能。但是ESD治疗有造成胃出血或胃穿孔等的风险，所以治疗时需要患者住院1周。一般情况下ESD术后第2天可以饮水，第3天可以喝粥，逐渐开始正常饮食，5~7天即可出院。ESD手术人工造成了胃溃疡，患者须口服2个月的胃溃疡药物。另外，手术治疗的部位有可能出现狭窄。

胃癌的手术治疗

胃癌手术分为缩小手术、标准手术、扩大手术3大类，Ⅰ期胃癌也可进行腹腔镜手术。现在手术的方法和技术已经有了极大的提高，有手术机会的患者，请尽量选择以根治为目的的手术治疗方案。

●胃切除术+淋巴结廓清

容易发生淋巴结转移的早期胃癌在切除病变组织的同时，还要对有可能发生转移的淋巴结进行廓清(D1、D1+、D2)。

已发生淋巴转移的胃癌，如果能彻底清扫转移的淋巴结，是有希望根治的。过去手术后曾采用清扫区域内所有淋巴结的方法，但是现在的研究结果显示，不同分期不同部位的胃癌，对淋巴结廓清的范围也不同。D1廓清是指对胃周围第1站淋巴结清除;D1+廓清是指除了清除胃周围第1站淋巴结外，还需清除向胃输送养分的血管周围的区域淋巴结;D2廓清是指清除区域内的所有淋巴结。

●无淋巴结转移的可行缩小手术

胃的切除范围是由淋巴结廓清的必要性(复发、转移风险)来决定的。术前诊断无淋巴结转移，且肿瘤局限于黏膜下层内的ⅠA期胃癌，当不适合内窥镜治疗时，需行小范围胃切除手术(缩小手术)。缩小手术可尽量保留胃的功能，减轻手术对身体的负担，目的是维持患者较高的生活质量。

缩小手术中有保留幽门的胃切除术(肿瘤在胃的中部)，也有切除贲门(肿瘤在贲门附近)保留其他部分的胃贲门切除术等。保留幽门的胃切除术切除距贲门1/3到距幽门4~5cm的胃，然后将残余胃缝合(吻合)(8图)。胃贲门切除术切除贲门及贲门到胃体1/3到1/2的部分，然后将食道和残余部分缝合，或者在食道和幽门之间加入10cm长的空肠(如图8右上)。如果缩小手术的切除范围足够精确，其治疗效果与标准手术(胃全切)是一样的。

●有淋巴结转移的行标准切除术

除了无淋巴结转移的早期胃癌，胃癌手术均须进行淋巴结廓清。肿瘤在胃下部的须行幽门及幽门侧2/3切除的胃幽门切除术，肿瘤在胃上部或整个胃的须行胃全切除术。

胃幽门部胃切除术是指切除肿瘤组织近贲门侧2-5cm以上到幽门部分的2/3，然后将残余胃与十二指肠或小肠进行吻合。(图8)

胃全切术在切除整个胃后，取一段空肠，将其一端与食管缝合，另一端与十二指肠缝合(以代替胃)，保留消化液从十二指肠进入消化道的功能(图8)。

胃全切术和胃幽门切除术+D2廓清术是怀疑淋巴结转移的早期胃癌和中晚期胃癌(ⅠB期、Ⅱ期、Ⅲ期)时的标准手术。

●ⅢB、ⅢC期胃癌的扩大手术

ⅢB期、ⅢC期胃癌累及到周围脏器，采用标准手术已经无法彻底清除肿瘤。因此需要切除其他脏器被肿瘤侵袭的部分，这样有可能会达到根治的效果。但这种扩大手术的风险更大，需要在专业度更高、设施更完备的医疗机构实施。

●腹腔镜手术是早期胃癌的选择之一

现在，早期胃癌中不具备内窥镜治疗条件的患者越来越多地开始接受腹腔镜手术治疗。腹腔镜手术时要在腹部开4~5个孔，向腹腔冲入二氧化碳气体使腹腔膨胀，把内窥镜和手术器具从孔中插入腹腔进行手术。腹腔镜手术不等同于缩小手术，虽然其切除范围与开腹手术相同，但比开腹手术创伤小，患者的康复时间更短。腹腔镜手术的治疗效果和长期生活质量是否与开腹手术一样，还有待充分的临床数据来证明。另外，在行胃全切除术时，腹腔镜手术的安全性可能不如开腹手术。

近些年日本的大型医院开始使用手术机器人进行腹腔镜手术，也积累了很多手术经验，治疗效果和安全性评价很高，同时治疗费用也比较高。希望赴日本接受达芬奇机器人手术的患者可咨询日本就医网。

虽然胃癌的手术种类有很多，但无论选择哪种手术方式，关键是能否彻底清除肿瘤和廓清淋巴结(局部控制)。能否彻底清除癌细胞决定了根治的可能性和生存期。另外，请注意在术前诊断的胃癌分期约有20%与实际情况不符，术后需要纠正，请务必与主管医生面谈。

┃胃癌术后饮食生活的注意事项

胃癌术后胃功能受到影响，除可能引发倾倒综合征外，患者体重必然减少。如果调整好饮食，术后三个月身体会适应新的状态，所以不必过分担心。

●胃切除后三个月内须注意饮食

内窥镜治疗几乎不会伤害胃，术后饮食可如平常。但是，胃切除手术的患者需要特别注意术后3个月的饮食。胃切除后食物会快速到达肠道，首先要注意不可给肠道增加过多的负担，进食时须细嚼慢咽，少食多餐，除了早中晚正餐外，加2餐点心，做到1日5餐。为了预防倾倒综合征(请查看日本就医网官网或日本就医网微信公众号往期文章)，争取每2个小时进餐一次，如果正餐时间间隔过长，午餐后可用2次点心。建议选用(白)鱼肉、豆腐、鸡蛋等易消化食材，切丁，烹饪软食给患者用。(图9)

●改善进食方法预防倾倒综合征

胃的主要功能是搅拌并储存食物，然后向肠道缓慢输送粥状食物，胃切除后即失去此功能，因此术后易发生倾倒综合征。倾倒综合征有早期和后期之分。未能充分粉碎的食物进入肠道后，为了促进消化肠道将大量分泌消化酶，大量血液聚集到肠道，从而导致整个身体暂时性血液不足。患者将出现头晕、心悸、低血压、乏力、冷汗等症状，餐后30分钟内出现这些症状的，属于早期倾倒综合征。另外，直接进入肠道的食物比健康状态下经过胃处理的粥状食物所含盐分、糖分浓度更高，在渗透压的作用下肠道毛细血管中的水分(血液中的)将大量进入肠道，造成肠道大量分泌低浓度肠液，可引起腹痛、腹泻。

改善进食方法可以预防早期倾倒综合征。用餐时增加咀嚼食物的次数，缓慢吞咽，延长用餐时间，进食时尽量控制水分的摄取，有助于预防倾倒综合征。

胃癌术后，肠道在短时间内吸收食物会引起一过性高血糖，为了对应高血糖身体必须分泌更多的胰岛素，胰岛素过剩反而会造成低血糖，这就是后期倾倒综合征。后期倾倒综合征一般出现在餐后2~3小时。主要症状是乏力、头痛、困倦、严重时丧失意识。术后有疲劳感的患者多数是低血糖引起的。

现在已经明确，短时间内大量摄取碳水化合物(葡萄糖、果糖、蔗糖、麦芽糖、低聚糖等)会引起后期倾倒综合征，所以短时间内不要饮入大量甜果汁。为了预防低血糖引起倾倒综合征，建议在餐后2小时少量补充点心、水果等。

●补充营养辅助食品

补充营养辅助食品是为了预防体重减少。胃切除后，胃分泌的刺激食欲激素大量减少，患者食欲很差，因此术后的体重减少不可避免。有统计显示，胃全切术后患者1~3个月内的体重减少量为术前体重的15%~20%(不可避免);部分胃切除患者的体重减少量为7~10%。

胃切除后无法进食的需要使用营养辅助食品。在术前开始使用EPA(二十碳五烯酸，一种不饱和脂肪酸)的营养辅助食品，有助于控制手术侵袭造成的体重减少。术后体重严重下降的，请务必联系主管医生。

●逐渐回归常态生活

胃癌患者通常术后3个月体重能稳定下来，肠道也适应了新环境，之后不用严格控制饮食，可以开始逐渐吃些自己喜欢的食物，如油炸食品。虽然因人而异，随着时间推移，术后患者的进食量都能逐渐增加，几乎没有禁忌，可以享受各种美食。所以，接受胃癌手术的患者不必过分担心将来的饮食。

胃癌术后药物治疗

胃癌手术后需要药物治疗的有两种情况：一是Ⅱ期、Ⅲ期胃癌预防复发的;二是手术时明确无法完全清除肿瘤的。此节我们只介绍术后辅助化疗，即术后预防复发的药物治疗。

●以预防术后复发为目的的治疗

胃癌手术只能切除肉眼或影像检查可以看到的肿瘤，但仍存在微小转移的风险。为了消灭不可见的癌细胞或者预防肿瘤复发，术后需要进行药物治疗(术后辅助化疗)。术后辅助化疗方案有2种：替吉奥(S-1)单药治疗;CapeOX联合方案=卡培他滨+奥沙利铂。

术后辅助化疗并不适用于所有接受过胃癌手术的患者。术后辅助化疗的基本原则：①胃癌术后的病理诊断为Ⅱ期、Ⅲ期胃癌的(但也有无需进行术后化疗的情况，详情请咨询主管医生);②身体状态PS要求有独自日常活动能力，可进食，白天卧床时间50%以下;③主要脏器(骨髓、肝脏、肾脏)功能基本正常;④医师充分就化疗进行说明，患者同意药物治疗;⑤无重症并发症;⑥不服用与抗癌剂冲突的药物。

●S-1持续1年治疗、CapeOX持续6个月治疗

S-1单药治疗从术后恢复期的2~6个星期内开始，每日口服，连续复用4周后停药2周为1个疗程，持续治疗8个疗程(约1年)。CapeOX联合方案的治疗从手术恢复后开始，卡培他滨每日口服，连续服用2周后休药1周，口服卡培他滨后间隔1天点滴1次奥沙利铂，3周为一个疗程，持续治疗8个疗程(约6个月)，如图11。在术后辅助化疗期间，患者须配合医生随访，每2~4周面诊一次，化验血液等以判断手术和药物的副作用。另外6~12个月进行一次CT影像检查，检查复发。

抗癌剂(化疗药物)有很强的副作用，在药物的联合使用上有禁忌规定。如S-1不能和治疗真菌的药物及卡培他滨一起使用，治疗静脉血栓和心梗的药物需要减量等。从开始辅助化疗前患者就需要与医生确认非处方药物、健康食品、中药等是否与化疗药物有冲突。

●缓解副作用的要点

化疗副作用的症状因人而异，通常在开始化疗后1~2个月可以较明显。另外，因为开始辅助化疗的时间点距离手术时间不长，所以副作用的症状与手术的后遗症、倾倒综合征的症状可能混杂在一起，务必请医生诊断。如果副作用过于强烈，医生会根据标准减量使用或停止使用化疗药物，尽管如此，建议患者尽量完成化疗计划。除了主管医生诊断，患者或家属也需进行知识储备，了解副作用的症状、发生的时间点，时间段，以判断何时需要就医。

建议化疗开始后就开始记录副作用的症状，以便自己把握身体状态，并在就诊时向医师说明。可免费向日本就医网所取用药记录笔记的表格，邮件地址：info@morimt.net。因副作用过于强烈不得不停止化疗的，不能否认停药可能增加复发的风险，但是停药不是复发的唯一原因，请不要过分担心。

胃癌的复发

胃癌的复发是指手术似乎治愈了肿瘤，但是癌细胞已经转移到腹膜和肝脏，术后肿瘤再次出现的情况。胃癌一旦复发，治愈很困难，但是坚持术后随访尽早发现复发，有可能与癌长期共存。

●复发多发于术后3~5年

手术时不能清除肉眼看不到的癌细胞，这些癌细胞已经发生转移或者潜伏在血液或骨髓中，一段时间后繁殖生长成为瘤体，即为复发。

部分胃切除后在吻合口(胃和小肠的连接处)复发的，和手术时未能清除已经发生转移的淋巴结而复发的，称为“局部复发”;胃癌在腹膜复发的称为“腹膜复发”，肝脏复发的称为“肝复发”，胃癌在距离胃的远处淋巴结复发的称为“淋巴结复发”;在其他脏器复发的称为“远处转移复发”。这些复发在早期胃癌中不常见，分期越晚复发的可能性越高。5年以内的复发率在90~95%，3年以内的复发率在80%~85%。因此，所谓胃癌的治愈一般是指术后5年内不复发。

●术后认真做好随访复查

胃癌的复发预测和预防都很难。遗憾的是，一旦复发治愈的可能性就非常低了，但是能尽早发现复发的，偶尔也有治愈的案例。同时，复发后虽然很难治愈，但是患者可以长期与癌共存，能保持较高的生活质量长期生存也是有意义的。

《胃癌的治疗指南》规定了Ⅰ期、以及手术可能治愈的Ⅱ期、Ⅲ期胃癌在手术治疗后的定期复查时间，请参照图表12、13。

Ⅰ期胃癌术后1个月开始复查，之后直至第3年每6个月复查一次，第4年和第5年每年复查一次。Ⅱ、Ⅲ期胃癌术后需要1年的辅助化疗，化疗期间尽可能2周复查一次，至少6周复查一次，术后第2年开始每3个月复查一次，第4、5年每6个月复查一次。注意，复查时除了复发，还要检查手术后有无后遗症。另外，术后1年内需检查消化道的康复情况，因手术不同、个体差异，检查频率也不同。胃全摘的患者术后小肠不能吸收维生素B12，一年中需要点滴注射2~4次维生素B12，缺乏维生素B12可能造成其他严重的疾病。

对于Ⅱ、Ⅲ期胃癌的患者，定期检查的内容除了问诊、血常规、肿瘤标志物外，还须进行颈部淋巴结的触诊，判断贫血和黄疸、腹部触诊、直肠检查等。根据需要可追加腹部超声波、胸腹部CT、上腹部内窥镜、骨扫描、PET等检查。

不可手术胃癌和复发胃癌的治疗方法

对于没有机会手术或复发的胃癌，以药物治疗为主。根据免疫组化HER2的结果(阴性或阳性)，治疗指南准备了第1次、第2次、第3次药物治疗方案(亦称一线、二线、三线方案)，同时配合免疫治疗、姑息治疗可能增加药物治疗的效果，缓解副作用的症状。

●不可切除胃癌・复发胃癌的药物治疗

经过术前检查和术后病理诊断，发生远处淋巴结、腹膜、肝脏、腹膜外脏器转移的Ⅳ期胃癌，以及术后复发的，应该以药物治疗为主。多处转移的肿瘤病灶过多，手术已经无法清除。

从目前为止的临床试验可以知道，晚期不可手术或复发胃癌，细胞表面HER2受体阳性的使用分子靶向药物曲妥珠单抗能增强治疗效果。我们强烈推荐晚期和复发胃癌患者在药物治疗前进行HER2检查。

根据HER2的检查结果，无论阳性还是阴性都有药物治疗方案。第一次药物治疗，HER2阴性的采用S-1，或者卡培他滨+顺铂方案;HER2阳性的采用曲妥珠单抗+S1或卡培他滨+顺铂的方案(图14)。

●合理使用抗癌剂的3次治疗

在药物治疗的过程中，可以通过自觉症状、触诊、X线、内窥镜、CT、肿瘤标志物等检查评估治疗效果。治疗有效的采用该方法继续治疗;治疗无效的，只要患者身体状态良好，应变更治疗方案，开始尝试第二次治疗或第三次治疗。

第二次治疗推荐临床已经证明了的能提高生存期的方案：多西他赛、紫杉醇(每周1次)、伊立替康3种药物中任选1种的单药疗法;或者近年来推荐的紫杉醇+雷莫芦单抗联合疗法;或者雷莫芦单抗单药疗法。第三次治疗选择第二次治疗没有用过的药物(如图14)

请注意，伊立替康容易引起肠梗阻，特别是腹膜转移的患者务必谨慎使用。

●积极尝试临床试验等新疗法，接受姑息治疗

当患者肝肾功能低下、白细胞减少、出现发烧等感染症状时，说明整个身体状态欠佳，不宜继续接受抗癌剂治疗。反之，标准治疗不一定是患者的最好选择。考虑肿瘤的进展程度，转移情况、身体状态(年龄、餐饮、排泄、脏器功能等)、患者愿望、临床治疗效果的数据，晚期胃癌患者需要和主管医生商量治疗方法。可以选择新开发的正在临床试验的抗癌剂，新的癌症治疗方向-免疫治疗(免疫检查点抑制剂、免疫细胞、抗癌疫苗)等。其中，免疫治疗打破了传统标准治疗的思维方式，虽然使用时间不长，但是已经显示了相当的临床治疗效果，是彻底解决人类癌症的新希望。欲了解日本免疫治疗，请咨询日本就医网。

也有不选择化疗的情况，中医、止痛、局部放疗、姑息手术等可能缓和癌症给患者带来的痛苦。比如胃的出口处有肿瘤时患者不能进食的，可以用搭桥手术连接胃和肠道，或者通过胃镜确认胃出口的狭窄处后，放入一个金属管使食物通过。再比如因为肿瘤造成胃出血引起贫血的，可以通过手术将出血部分切除。

不可手术胃癌和复发胃癌几乎都很难治疗，医学界正在不断研究新的治疗方法。近些年的研究结果显示，新的药物治疗方案使可生存超过2年的晚期患者人数增加。如何选择治疗方法，选择什么治疗方法等，请与医生充分交谈，选择自己认同的治疗方法。

●什么是临床试验

临床试验是指新药、新治疗方法用于患者的治疗，验证其安全性和疗效的科学方法。临床试验一共分3个阶段，1期临床试验：确认安全性;2期临床试验：确认有效性和安全性;3期临床试验：与标准治疗比较，对新治疗的有效性和安全性进行综合评估。现在标准治疗认同的药物和治疗方法，都是已经通过了临床试验评估过的。临床试验至少可以帮助到将来的患者。

胃癌药物治疗的副作用及出现时间

化疗后副作用的出现，因药物种类和个体差异而不同。我们已经掌握了多数副作用的出现规律，现在，缓解副作用的方法也越来越多。患者在接受化疗前，务必请医疗机构对副作用进行充分说明。

副作用的出现方式(症状、时期、时间段、频度、程度等)因抗癌剂的种类和个体差异有所不同(图15)。传统细胞毒性抗癌剂通过抑制癌细胞的增殖以期望达到抗癌效果，但是其容易伤害分裂活跃的毛根细胞、骨髓细胞、胃黏膜细胞、生殖细胞等，因此上述部位容易出现副作用。一般情况下，治疗胃癌的抗癌剂容易引起的副作用主要有消化道症状(食欲不振、恶心、呕吐、腹泻等)、骨髓抑制(白细胞减少、血小板减少、贫血等)、口腔炎症、脱发、疲倦感等。不同的药物有不同的副作用，比如S-1或卡培他滨容易出现流泪、手足综合征、皮肤色素沉着的症状;紫杉醇和多西他赛容易出现过敏性症状。

分子靶向药物作用于癌细胞的特定靶点，使用初期人们会误认为其副作用很少，但实际上靶向药物的副作用与传统抗癌剂不同。使用靶向药物曲妥珠单抗后24小时内可能出现注射反应：发热、发冷、恶心、头痛;雷莫芦单抗可能引起高血压、鼻血。

随着医学的进步，对于药物治疗的副作用已经有了很多对策，例如可以抑制副作用症状的药物、中药等，可以预防或缓解多数副作用。化疗产生的副作用，有的患者可以忍受，但不能忍受时需要立刻就医。在进行化疗前，务必请医师、护士说明副作用，做好知识准备，了解副作用到什么程度时需要就医。