日本专家解读：癌症相关VTE的抗凝治疗
抗癌新药在改善癌症患者病情的同时，也增加了心血管系统并发症。癌症相关血栓(CAT)占门诊化疗癌症患者死亡原因的9.2%，而其中，静脉血栓栓塞(VTE)约占4成。
癌症相关VTE在所有癌症中的发病率为5.9%。随着癌症的进展，发生频率会增加。Stage IV期病例中发生率为11.2%，在肺腺癌和消化道癌症中占比较高。近年来，随着新机制抗癌药物的临床使用，其发生率呈迅速增加趋势。据报道，从1995~2003年间增长了近30%。
基于欧洲心脏病学会(ESC)和美国血液学会的最新指南，日本大阪国际癌症中心的向井干夫教授在第82届日本癌症学会上解读了”癌症相关VTE的抗凝治疗“要点。
癌症相关VTE的主要风险因素
1)患者因素：年龄、性别、基础疾病、蛋白质C/S等的血栓性因素、日常生活能力受限、VTE既往史等。
2)癌症因素：癌种和组织分型、基因、初次诊断时机、分级等。
3)治疗因素：药物治疗、中心静脉导管、住院、手术等。
其中，化疗和分子靶向药物等药物治疗会通过降低抗凝活性，诱发单核细胞和血管内皮细胞的组织因子，过度激活血管内皮细胞而发生功能障碍，产生血管内皮细胞毒性，引起血小板过度激活等方式促进血栓形成(如图)。
▲图：癌症治疗导致血栓形成的机制
抗肿瘤治疗前应进行风险评估
治疗前进行风险评估，是为了安全、有效地实施抗肿瘤治疗和VTE治疗。
除了评估心脏功能外，还要考虑高血压、糖尿病、血脂异常等基础疾病和并发症，对患者进行包括戒烟在内的生活方式改变的指导，以降低心血管并发症的风险至最小化。
VTE开始抗凝治疗之前，需要综合评估以下因素。
T：血栓风险(Thromboembolic risk)
B：出血风险(Bleeding risk)
I：抗凝药物与抗肿瘤药物以及其他药物间的相互作用(drug-drug Interactions)
P：基于充分告知后的患者意愿(Patient preference)
VTE高风险的判别标准：
1)基线时：纤维蛋白原>4g/L且D二聚体>0.5mg/L
2)基线时： D二聚体>1.5mg/L
3)1个月后：D二聚体>1.5mg/L
期待新药研发
对比美国临床肿瘤学会(ASCO)、ASH、NCCN、国际血栓与癌症倡议(ITAC-CME)和欧洲肿瘤内科学会(ESMO)的指南后.向井教授总结了癌症相关VTE的预防和治疗要点。
●VTE的一级预防
对于低风险门诊患者，不推荐进行抗凝治疗。所有的指南均推荐，在慎重考虑抗肿瘤治疗期间的出血风险后，仅对高风险门诊患者和住院患者给予LMWH(低分子肝素)治疗或直接口服抗凝剂(DOAC)。
●VTE的治疗
无论是VTE发生的急性期(1周内)、慢性期(3~6个月)，还是延长期(6个月以上)，所有指南均推荐发病后采用LMWH或DOAC抗凝治疗。
LMWH是所有欧美国家预防和治疗VTE的标准治疗方法，但在日本不适用。在可降低出血风险的第XI因子/活化第XI因子抑制剂上市前，只能采用LMWH或DOAC抗凝治疗。